Экстренная медицина

В эту группу входят анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге элементов мегалобластического кроветворения. Появление мегалобластов обусловлено нарушением в эритроидных элементах синтеза ДНК, возникающим вследствие дефицита витамина В12 (циано-кобаламина) и фолиевой кислоты. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, значительно реже—фолиевой кислоты, существуют формы заболевания с сочетанной недостаточностью обоих гемо-поэтических факторов.

Этиология и патогенез.

Нормальный эритропоэз осуществляется при взаимодействии так называемых внутреннего и внешнего факторов. Внутренний фактор (гастромукопротеин), вырабатываемый железами слизистой оболочки желудка, вступает в соединение с внешним фактором (витамином В12), предохраняя последний от разрушения кишечной флорой и способствуя его всасыванию. Цианокобаламин в комплексе с гастромукопротеином всасывается в кишках и откладывается в печени, оттуда по мере надобности поступает в костный мозг, обеспечивая, при взаимодействии с фолиевой кислотой, нормальное созревание эритробластов.

При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты нарушается один из этапов образования ДНК — переход уридинмонофосфата (УМФ) в тимидинмонофосфат (ТМФ), что приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференциации эритроидных элементов. Последние приобретают черты мегалобластов, для которых наиболее характерна ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при сохранившейся нежной (иногда эмбриональной) структуре ядра. В клетках лейкоцитарного и тром-боцитарного ростков костного мозга также наблюдаются изменения, но они менее выражены, чем в элементах эритропоэза.

С учетом патогенетических механизмов развития мегалобластной анемии различают следующие ее формы: болезнь Аддисона—Бирмера, возникающую вследствие дефицита гастромукопротеина, обусловленного иммунными механизмами (аутоиммунная форма, связанная с наличием антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка или внутреннему фактору); мегалобластную анемию, развивающуюся после резекции желудка или при органических заболеваниях его (раке, полипвзе, сифилисе); при поражении тонкой кишки (вследствие нарушения всасывания витамина В12); инвазии широким лентецом, усиленно поглощающим витамин В12; при беременности (в связи с повышенным потреблением витамина В12).

Клиника.

Развиваются симптомы, обусловленные нарушениями кроветворения, пищеварительного аппарата и нервной системы. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, жжение и боль в языке, который приобретает вид «лакированного» в,связи с атрофией сосочков (гентеровский глоссит). Наблюдается также атрофия слизистой оболочки желудка, ахилия и вследствие этого расстройства деятельности пищеварительного аппарата (тошнота, отрыжка, поносы и т. д.). У некоторых больных отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Нарушения нервной системы протекают по типу фуникулярного миелоза с соответствующей симптоматикой (парестезиями, опоясывающей болью, напоминающей табетическую, шаткостью походки, снижением сухожильных рефлексов, нарушением чувствительности и даже развитием параплегии с расстройством функций тазовых органов).

Температура часто субфебрильная. В периферической крови при всех формах мегалобластной анемии, независимо от вызвавшей ее причины, в период обострения определяется гиперхромная анемия с выраженным пойкилоцитозом, макроанизоцитовом, появлением мегалоцитов и единичных мегалобластов, а также эритроцитов с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кебота. Наблюдается тромбоцитопения, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов. СОЭ увеличена. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена. Количество билирубина крови обычно увеличено за счет непрямой его фракции в связи с повышенным гемолизом мегалоцитов и мегалобластов. В мие-лограмме определяется гиперплазия эритроидного ростка с наличием мегалобластов различной величины и зрелости.

Мегалобластная анемия характеризуется циклическим течением. В период ремиссии показатели периферической крови и костномозгового кроветворения почти полностью нормализуются.

При рецидиве заболевания с быстрым развитием глубокой анемии (уменьшение количества эритроцитов до 1,2—0,6-1012/л) может, возникнуть коматозное состояние (согпа регшсюзит). Патогенетические механизмы анемической (пернициозной) комы еще недостаточно выяснены. Считают, что в ее возникновении играет роль не только анемизация головного мозга, но и какие-то другие факторы (возможно, изменения в III желудочке головного мозга, сдвиги в белковом составе плазмы).

При пернициозной коме состояние больных тяжелое, сознание спутанное, выражены одышка, сердцебиение, могут быть диспепсические явления, непроизвольное мочеиспускание. Кожные покровы бледные с лимонным оттенком, покрыты липким холодным потом, склеры иктеричны, артериальное давление резко снижено.

Диагностика.

Яркая симптоматика мегалобластной анемии обычно не вызывает диагностических затруднений. При этом важно установить причину возникновения заболевания (для чего следует производить обследование пищеварительного аппарата, исследование кала на гельминты и т. д.). В этих случаях должна быть проявлена большая онкологическая настороженность.

Дифференциальная диагностика

Мегалобластную анемию необходимо отличать от острого лейкоза — эритромиелоза, протекающего с анемией и появлением в периферической крови мегалобластоидных элементов, с гипо- и апластическими анемиями, при которых на фоне панцитопении могут наблюдаться гиперхромия и макроцитоз.

Отличительным признаком эритромиелоза является наличие в костномозговом пунктате и в периферической крови бластных клеток.

При гипо- и апластических анемиях наблюдаются кровоточивость, септические осложнения, лейко- и тромбоцитопения обычно более выражены, чем при мегалобластных анемиях, костный мозг опустошен.

Симптомы анемической комы: проявления гипоксии (одышка, сердцебиение), диспепсические явления, гентеровский глоссит, бледность кожи с небольшой иктеричностью, умеренная желтушность склер, повышение температуры тела, признаки нарушения нервной системы (так называемый нейроанемический синдром). При исследовании периферической крови выявляют глубокую анемию с вы-ееким цветовым показателем, наличие макроцитов и мегалоцитов, телец Жолли и колец Кебота, гиперсегментацию ядер нейтрофилов и др., умеренное повышение уровня непрямого билирубина, низкую концентрацию витамина В12.

Лечение.

Вводят цианокобаламин и фолиевую кислоту (при ее недостаточности), способствующие переключению мегалобластического кроветворения в нормобластическое.

Цианокобаламин вводят по 200—400 мкг подкожно или внутримышечно один раз в сутки ежедневно до появления регикулоцитарного криза, наступающего обычно на 4—6-й день после начала лечения. Затем дозу снижают до 200 мкг через день до наступления гематологической ремиссии. При фуникулярном миелозе дозу цианокобаламнна увеличивают до 500—1000 мкг в сутки, добавляя инъекции 5 % пиридоксина гидрохлорида и 5 % тиамина хлорида по 1 мл, кальция пантотената по 0,05 г и никотиновую кислоту по 0,025 г ежедневно. При дефиците фолиевой лислоты, наряду с цианокобаламином, назначают ее препараты в дозг! 30—60 мг.

При пернициозной ка ие цианокобаламин вводят по 400—500 мкг подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки. Наряду с этим производят переливания эритроцитарной массы по 150—300 мл или крови по 250—500 мл капельно неоднократно до выведения больного из коматозного состояния. Гемотрансфузии оказывают заместительное действие, устраняют расстройства белкового обмена, влияют на гемодинамику. Показаны также средства, улучшающие сердечно-сосудистую деятельность: кофеин (1 мл 10—20 % раствора), коразол (1 мл 10 % раствора), кордиамин (2 мл), строфантин (0,5 мл 0,05 % раствора) и др.

Прогноз при мегалобластной анемии, даже в случае пернициозной комы, благоприятный при условии своевременного начала активного лечения. Последние 20—30 лет мегалобластная анемия осложняется анемической комой редко в связи с ранней диагностикой заболевания, проведением патогенетической терапии и профилактических мероприятий, предупреждающих рецидив (введение больным цианокобаламнна по 200—400 мкг 1—2 раза в месяц).

Профилактика мегалобластной анемии включает лечение заболеваний пищеварительного аппарата, печени, дегельминтизацию (при дифиллоботриозе); введение цианокобаламнна больным после резекции желудка и тонкой кишки.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.