Экстренная медицина

В основе агранулоцитоза лежит изолированное поражение гранулопоэза, характеризующееся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из крови.

• Этиология и патогенез агранулоцитоза

По патогенезу различают агранулоцитоз миелотоксический и иммунный.

Миелотоксический агранулоцитоз вызывается агентами, влияющими непосредственно на костный мозг, в результате чего нарушается продукция гранулоцитов. К этим агентам относятся некоторые медикаментозные средства (амидопирин, реопирин, бутадион, сульфаниламиды, 6-метилтиоурацил, левомицетин, стрептомицин и др.), различные яды, цитостатические препараты, ионизирующая радиация, инфекционные агенты (грипп, туберкулез, сепсис, брюшной тиф и т. д.), опухолевые процессы. В развитии миелотоксического агранулоцитоза большую роль играют доза токсических веществ, длительность их воздействия и индивидуальная чувствительность организма к ним.

Иммунный агранулоцитоз обусловлен разрушением гранулоцитов в периферической крови и костном мозге под влиянием антилейкоцитарных антител. Последние могут возникнуть в связи с воздействием различных факторов, в том числе и медикаментов, являющихся гап-тенами.

Таким образом, медикаментозные агранулоцитозы по механизму действия могут быть как миелотоксическими, так и иммунными. Нередко антитела наблюдаются при инфекционных процессах и системной патологии соединительной ткани. Иммунный генез агранулоцитоза подтверждается обнаружением в крови больного лейкоагглютининов или лейколизинов.

• Клиника агранулоцитоза

Агранулоцитоз проявляется сепсисом и язвенно-некротическими процессами в связи с нарушением защитной функции гранулоцитов, элементов системы фагоцитирующих мононуклеаров и гуморального иммунитета. Начало заболевания обычно острое, внезапно повышается температура, появляются боль в горле, неприятный запах изо рта, затруднение речи и глотания, что обусловлено возникновением язв и некротических очагов на слизистой оболочке языка, деснах, мягком нёбе, миндалинах, гортани и т. д. Возможен некроз легких, кишок и других органов с соответствующими клиническими симптомами. В периферической крови лейкопения, гранулоцитопения (вплоть до пол ного исчезновения гранулоцитов), относительный лимфоцитоз. В костномозговом пунктате — нарушение созревания элементов гранулоцитарного ряда, что проявляется резким уменьшением количества зрелых гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов), мета-миелоцитов и миелоцитов и преобладанием промиелоцитов.

• Дифференциальная диагностика

Следует отличать от брюшного тифа,- дизентерии (при наличии язвенно-некротических процессов в кишках), туберкулеза легких и пневмонии (при поражении легких), лейкоза. Основным симптомом агранулоцитоза являются изменения в крови—лейкопения и гранулоцитопения при нормальном количестве эритроцитов и тромбоцитов. При агранулоцитозе, в отличие от лейкопенической формы острого лейкоза, отсутствуют властные клетки в периферической крови и метаплазия в костномозговом пунктате.

• Лечение агранулоцитоза

Назначают стимуляторы лейкопоэза: натрия нуклеинат по 5 мл 5 % раствора 1—2 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,2 г 3 раза в день; пентоксил по 0,2 г 3—5 раз в день; метилура-цил по 0,5 г 3—4 раза в день; лейкоген по 0,02 г 3 раза в день. Курс лечения 2—3—4 нед в зависимости от тяжести заболевания.

Широко применяются (особенно при иммунных формах) кортико-стероидные гормоны, действие которых основано на способности стимулировать гранулоцитопоэз и тормозить выработку антител (преднизолон по 40—80—100 мг в сутки до нормализации количества лейкоцитов с последующим постепенным снижением дозы). При резко выраженной лейкопении (при отсутствии антилейкоцитарных антител!) рекомендуются переливания лейкоцитарной массы или размороженных лейкоцитов по 1—2 дозы 2—3 раза в неделю до повышения количества лейкоцитов. Для предотвращения сенсибилизации больного перелитыми лейкоцитами и усугубления тем самым лейкопении следует стремиться к подбору лейкоцитарной массы с учетом антигенов системы НLА. С целью борьбы со вторичной инфекцией показаны антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, ампициллин, цепорин, метициллин и др.), антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, местная санация полости рта. При выраженном токсикозе — дезинтоксикационные средства (гемодез, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, по 400—500 мл 5 % раствора глюкозы и др.).

• Прогноз при агранулоцитозе

Прогноз определяется глубиной поражения костного мозга, характером осложнений, своевременностью и активностью терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз благоприятный. При ацластических формах агранулоцитоза (резком нарушении костно-моз-гового кроветворения) и тяжелых осложнениях прогноз серьезный, возможен и летальный исход.

• Профилактика агранулоцитоза 

Профилактика агранулоцитоза заключается в соблюдении правил безопасности при работе с радиоактивными веществами, промышленными ядами; гематологическом контроле во время применения лекарственных средств, способных угнетать лейкопоэз.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.