Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Рак ободочной кишки. Стадии и симптомы рака кишечника
Клиническая хирургия - Онкологические заболевания

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в струк­туре онкологических заболеваний. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочной кишки  занимает третье место. Поражает обычно людей в возрасте от 50 до 70 лет, одинаково часто как мужчин, так и женщин.

В возникновении рака ободочной кишки большая роль при­надлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клет­чатки).

Патологическая анатомия рака ободочной кишки

Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и слепой (у 15%) кишке, реже — в ос­тальных отделах (восходящая кишка у 12%, печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%, нисхо­дящая кишкэ у 5%).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, за­тем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пре­делы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное. Рас­пространение опухоли за пределы видимых границ ее по длиннику кишки даже при эндофитном росте не превышает 4—5 см, составляя чаще всего 1—2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло­вине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухо­ли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос­леднем случае нередко циркулярно охватывают кишку и сужи­вают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже — перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии ме­тастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно.

Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и имплантационным (у 20%) путем. Мета­стазы чаще всего возникают в печени, реже — в легких, костях, поджелудочной железе.

Стадии рака ободочной кишки

Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.

I стадия — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.
II стадия:
а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.
III стадия:
а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.
IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфа­тические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.

В настоящее время широкое распространение получила классификация ТNМ, разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования.

Т  — первичная опухоль.
ТО  — клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы.
Т1 — опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, не прорастая в мышечный.
Т2 — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает в мышеч­ный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость.
Т3 — опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окру­жающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.
Т4 — то же, что Т3, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.
N  — лимфатические узлы.
NX  — до операции. Наличие метастазов не известно.
NX  — после операции (на основании гистологического исследования препа­рата) при отсутствии метастазов.
NХ+ — после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы.
М  — отдаленные метастазы.
МО — метастазов нет.
М1, 2, 3, 4 — метастазы есть, их количество.

В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом исследовании препарата.

Р1 — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
Р2 — опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки.
РЗ — опухоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки.
Р4 — опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.
 
Симптомы рака кишечника

Клиническая картина рака кишечника зависит от локализации опу­холи, типа ее роста, размеров, наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли.

Боли в животе отмечают у 80—90% больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине обо­дочной кишки. Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схват­кообразными.

Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыж­кой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишеч­ные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они прояв­ляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, урчанием в, животе, вздутием живота. При резком сужении просве­та кишки развивается обтурационная непроходимость — частичная или полная.

Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40^-50% больных. Кровь в кале появляется в резуль­тате распада опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной утом­ляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нару­шение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Осложнения рака кишечника

Осложнения рака кишечника: кишечная непроходимость, воспаление в окружаю­щих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотече­ния, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10—15% больных. Изредка кишечная непроходимость может быть вызвана инвагина­цией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

Непроходимость более типична для локализации опухоли в ле­вой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимость возникает в 2—3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки. Пред­вестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизо­дически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10% больных, причем у 3—4% больных возникают параколиче-ские флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием про­никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в резуль­тате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали­тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчатке при опухолях слепой, восходящей, реже — сигмовидной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу­холью развивается у 1—2% больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводит изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перито­нита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про­растание опухоли в полые органы с развитием свищей (толсто-тонкокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначитель­ным, проявляясь примесью крови в кале.

 Клинические формы рака

Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, по­вышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обсле­дуют с целью выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть примесь крови и слизи. По клинической картине Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизенте­рии, что нередко является причиной диагностических ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпи-гастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки.

Ведущий симптом обтурационной формы рака — кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно прохо­дят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной ки­шечной непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейко­цитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаружи­вает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо.

Нередко у больных клинические проявления заболевания соот­ветствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишки более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

Диагностика рака кишечника

Диагностика основывается на тщательной оценке анамне­стических данных, жалоб больного, результатах физикальных и специальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обра­щает на себя внимание бледность кожных пок­ровов, похудание. Паль­пацию живота нужно проводить целенаправ­ленно в различных по­ложениях тела больно­го (стоя, лежа на спине, на правом и левом бо­ку). Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвиж­ность.

При перкуссии жи­вота устанавливают на­личие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (ас­цита), увеличение пече­ни, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.

Пальцевое исследо­вание прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза, исключить наличие вто­рой опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от барие­вой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки (рис. 129, 130).

Рис. 129. Иригограмма. В проксимальном отделе восхо­дящей ободочной кишки, на границе со слепой кишкой, виден дефект наполнения (указан стрелкой). Рак вос­ходящей ободочной кишки.

 

Рис. 130. Иригограмма. В ректосигмоидном отделе — циркулярный дефект напол­нения, суживающий просвет кишки (указан стрелкой). Рак ректосигмоидного отдела ободочной кишки.

Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположен­ной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследование допол­няют друг друга и позволяют получить наиболее полную информа­цию о заболевании.

Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапаро-скопия, компьютерная томография.

 Лечение рака ободочной кишки

Лечение хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2—3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для подготовки ки­шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4—6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2—3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол оказы­вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока­лизации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.

При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление поражен­ных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфати­ческим аппаратом.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют право­стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под­вздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая опера­цию наложением илеотрансверзоанастомоза (рис. 131). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 132). При раке левой половины обо­дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда­ляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 133). При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.) (рис. 134), противоестествен­ный задний проход.

Рис. 131. Правосторонняя гемиколэктомия (схема). а —границы резекции кишки (заштрихованы); б — наложен илеотрансверзоаиастомоз.

 

Рис. 132. Резекция поперечной ободочной кишки (схема). а — зона резекции кишки (заштрихована); б— завершение операции.

Рис. 133. Левосторонняя гемиколэктомия (схема). а — зона резекции кишки (заштрихована); б — наложен трансверзосигмоанастомоз.

Рис. 134. Виды обходных кишечных анастомозов (схема).  а — илеотрансверсоанастомоз; б — трансверзосигмоанастомоз

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6—8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных сос­тавляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость сос­тавляет 40%, а при их отсутствии — 80%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Полипы и полипоз ободочной и прямой кишки

- Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки

- Неспецифический язвенный колит

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами