Экстренная медицина

Лечение рака прямой кишки хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис­пользуемых для предоперационной подготовки больных раком пря­мой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2—3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7—8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом при­меняются предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см. «Рак ободочной кишки»).

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфа­тических узлов. Наиболее часто используемые радикальные опера­ции: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана (обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали­зации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднепроходного отверстия прибе­гают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более б—7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низве­дением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от задне­проходного отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположе­нии опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты­вать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут­ствующих заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и час­ти сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области (рис. 138). Опера­ция состоит из двух этапов — брюшного и промежуточного. Брюш­ной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы­вают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход, рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисет­ный шов. На расстоянии 2—3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мо­билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за­шивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

Рис. 138. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (схема). а — зона резекции кишки (заштрихована); б — завершение операции.

Рис. 139. Передняя резекция прямой кишки (схема). а - зона резекции кишки (заштрихована); б - наложен анастомоз.

Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре­бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней сре­динной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересе­кают на 4—5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и на­кладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис. 139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход — зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной ре­зекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ — нижняя срединная лапаротомия. Мо­билизуют прямую и сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода отсекают по гребешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального ка­нала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную кишку через задний проход и от­секают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала (рис. 140).

Операция Гартмана. Доступ — нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пе­ресекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области (рис. 141).

Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продле­нии жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку.

Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоя­щее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить опер-абельность и улучшить результаты хирургического лечения, повы­шая частоту 5-летней выживаемости больных.

Рис. 140. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (схема). а – зона резекции кишки (заштрихована); б – низведение нисходящей ободочной кишки в анальный канал; в – завершение операции

Рис. 141. Операция по Гартману (схема). а - зона резекции (заштрихована); б - завершение операции.

Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операций использовали 5-фторурацил и фторафур, однако данных, которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении 5-летней выживаемости больных при таком лечении, не получено.

Прогноз при раке прямой кишки: 5-летняя выживаемость после радикального хирур­гического лечения при раке прямой кишки составляет около 40— 50%. Она зависит, прежде всего, от стадии заболевания, гистоло­гической структуры и формы роста опухоли. Прогноз лучше, если операция произведена в I—II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз хуже у молодых больных, особенно при анальном раке.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Рак прямой кишки. Классификация, формы и признаки рака прямой кишки

- Выпадение прямой кишки

- Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)