Экстренная медицина

В общей структуре злокачественных новообразований рак под­желудочной железы составляет 2—7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины заболевают раком подже­лудочной железы в 2 раза чаще женщин.

Патологическая анатомия: рак поджелудочной же­лезы может развиваться из эпителия выводных протоков, желе­зистой паренхимы и клеток островковой ткани.

Наиболее частой локализацией опухоли является головка под­желудочной железы (70%). Гистологическое строение рака подже­лудочной железы различно. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеоляр­ного или фиброзного рака.

Распространение рака поджелудочной железы происходит главным образом путем инфильтрирующего роста. В результате этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со вре­менем прирастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченны ми в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати­перстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные арте­рии и вены.

Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные, парааортальные узлы и лим­фатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиника и диагностика рака поджелудочной железы

В начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекре-торной функции железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и време­нами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от местоположения опухоли в железе и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в положении боль­ного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно увеличивающийся в размерах рас­тянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание билирубина крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшает­ся, а затем перестает определяться уробилиноген в моче.

При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят ин­тенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по но­чам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное прост­ранство (область солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофле­биты нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты­вающей системы крови.

В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волокон и капель нейтрального жира.

У 30—40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).

Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболе­вания больших трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при применении специальных ин­струментальных методов исследования.

Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние органы: деформацию и сме­щение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадца­типерстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.

При раке тела железы рентгенологически можно выявить сме­щение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологи­ческие признаки являются поздними признаками рака. Относитель­но ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных инструментальных методов исследо­вания. Наиболее информативными из них являются:

1) компьютер­ная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными контурами на томографическом срезе:

2) се­лективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов;

3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их смещение или «ампутацию»;

4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увели­чение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. При ультра­звуковом исследовании можно выявить и значительное увеличение размеров желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железыхирургическо. На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от лока­лизации рака.

При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в уда­лении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов: холедохоеюноанас.томоза и гастроеюноанастомоза.

При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. Одновремен­но с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедо-хоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дисталь­ную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо. При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левосто­роннюю гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы ушивают наглухо.

Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. Послеоперационная летальность составляет 10—30%.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии.

В результате билиодигестивных операций уменьшается или ис­чезает желтуха, проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис­пепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь боль­ного.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного-содержимого в тонкую кишку.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

- Свищи поджелудочной железы

- Кисты поджелудочной железы. Виды кист. Основные симптомы и принципы лечения