Экстренная медицина

Под гемангиомами подразумевают врожденные образования, исходящие из кровеносных сосудов. По своему характеру эти образования одинаково близки как к порокам развития, так и к истинным опухолям. Некоторые особенности течения гемангиом заставляют относить их к опухолевым процессам.

Гемангиомы у детей встречаются часто и составляют 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей. В большинстве случаев гемангиомы наблюдаются с рождения (90%), реже возникают в течение первых месяцев жизни. Девочки заболевают в 2—3 раза чаще, чем мальчики. Обычно опухоль располагается на открытых частях тела. Излюбленной локализацией гемангиом является лицо и волосистая часть головы (до 80% случаев). Помимо кожи и мягких тканей, могут быть поражены различные органы. Описаны случаи находок гемангиом в мозге, печени, средостении.

Различают следующие виды гемангиом.

Простые, или капиллярные, гемангиомы состоят из множества капилляров, располагаются поверхностно, имеют вид пятна ярко-красного цвета с четкими границами и незначительно выступают над поверхностью кожи. К простым гемангиомам относятся сосочковые и звездчатые гемангиомы, наблюдающиеся у детей дошкольного и школьного возраста. Звездчатые гемангиомы представляют собой образования из расширенных извитых сосудов, располагающихся в коже, в центре которых находится основной питающий сосуд. Простые гемангиомы встречаются наиболее часто (96,2% всех гемангиом).

Кавернозные, или пещеристые, гемангиомы состоят из наполненных кровью полостей, выстланных эндотелием и разграниченных перегородками из соединительной ткани. Они располагаются обычно в подкожной клетчатке, мышцах. Кожные покровы могут быть не изменены.  Отмечается утолщение и увеличение объема пораженного органа.  Кавернозные гемангиомы обычно бывают значительных размеров и не имеют четких  границ.  Различают диффузные и инкапсулированные гемангиомы. Последние растут медленно, в пределах собственной капсулы. Диффузные гемангиомы отличаются быстрым инфильтрирующим ростом. Кавернозные гемангиомы встречаются значительно реже, чем простые, и составляют около 2% всех гемангиом.

Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетание указанных выше видов гемангиом. Наблюдаются они в 1,4% случаев.

Смешанные гемангиомы состоят из опухолевидных клеток, исходящих из сосудов и других тканей (ангиофиброма, гемолимф-ангиома, ангионеврома и др.).

Среди гемангиом раньше выделяли так называемую ветвистую гемангиому, исходящую из крупных кровеносных стволов. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, ветвистая гемангиома является не опухолью, а пороком развития сосудов.

Клиническая картина. Гемангиомы характеризуются наличием опухолевидных образований различной формы и величины с ярко-красной или слегка цианотичной окраской (рис. 222). Отличительной особенностью гемангиом является способность уменьшаться в размерах и изменять окраску (бледнеть) при надавливании на них. При крике ребенка, опускании головы опухоль увеличивается и становится более интенсивно окрашенной. Пальпаторно опухоль обычно безболезненна, горячее, чем окружающие здоровые участки.

Рис. 222. Обширная кавернозная гемангиома околоушной области у ребенка 6 мес.

Характерной особенностью гемангиом является их быстрый рост в первые месяцы жизни. Точечная гемангиома, обнаруженная при рождении ребенка, может в течение 2—3 мес распространиться на значительном участке и проникнуть в глубь тканей. В некоторых случаях поверхность гемангиомы изъязвляется, некротизируется и подвергается инфицированию. Возникающие гнойные раны нередко дают сильные кровотечения, которые могут потребовать экстренного вмешательства.

Диагностика гемангиом не представляет трудностей. Наличие опухоли красного цвета, уменьшение размеров и интенсивности окраски при давлении на нее — все это свидетельствует в пользу гемангиомы.

От гемангиом следует отличать врожденные сосудистые пятна, представляющие собой расширенные капилляры кожи. Эти пятна также чаще располагаются на лице, имеют ярко-красную или слегка синюшную окраску, но не возвышаются над поверхностью кожи. Отличительные особенности их — отсутствие роста и постоянство окраски.

Лечение. Начинать лечение следует с первых недель и месяцев-жизни ребенка, как только поставлен диагноз.

Существует несколько методов лечения гемангиом. Показания к выбору того или иного метода зависят от:

• 1) вида опухоли;
• 2) ее размера и локализации;
• 3) возраста ребенка и его общего состояния;
• 4) темпа роста опухоли;
• 5) осложнений и функциональных расстройств, которые возникают в результате ее роста.

Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным. Хирургическое лечение показано в случаях, когда можно удалить опухоль целиком, в пределах здоровых тканей, без значительного косметического ущерба. При расположении гемангиом на лице (нос, околоушная область) это не всегда удается.

Операции по поводу гемангиом могут сопровождаться значительной крсвопотерей, поэтому во время вмешательства необходим тщательный гемостаз и постоянное восполнение кровопотери. Если нельзя полностью удалить опухоль в один этап, прибегают к прошиванию оставшейся ее части с целью прекращения кровотока в опухоли и последующего рубцевания. Применение этого метода, с одной стороны, может значительно замедлить рост опухоли, с другой — во время повторной операции будет способствовать снижению кровопотери.

Если оперативное иссечение гемангиомы невозможно, применяют консервативные методы:

• 1) воздействие высокой или низкой температуры;
• 2) впрыскивание в опухоль и окружающую ткань различных веществ, вызывающих свертывание крови и запустевание сосудов с последующим рубцеванием гемангиомы;
• 3) лучевую терапию;
• 4) гормональную терапию.

К первой группе относится прижигание опухоли термокаутером или замораживание снегом угольной кислоты. Эти методы показаны при наличии поверхностных простых гемангиом. В случаях «звездчатых» гемангиом или ангиом в виде «паучков» лучше применить электрокоагуляцию, что позволит прицельно произвести прижигание основного питающего сосуда.

Криотерапия (воздействие холода) более показана при поверхностных гемангиомах на открытых участках тела. Криотерапия — наиболее распространенный метод. Техника лечения очень проста и может быть использована в любой поликлинике. В замшевый мешок выпускают из баллона углекислоту, которая быстро превращается в снег. Из него формируют «карандаш» с концом, равным по площади ангиоме. Сила давления и его продолжительность определяются величиной опухоли и ее толщиной. В среднем экспозиция длится 30—40 с. При расположении опухоли на слизистых оболочках время экспозиции следует сокращать вдвое, так как имеется опасность глубокого повреждения тканей.

После криотерапии на месте замораживания возникает воспалительная реакция. Воспалительные явления исчезают к 7—12-му дню; к этому же времени отпадает корка и становится видна поверхность, покрытая новым эпителием. В случае необходимости проводят повторные сеансы криотерапии, но только после полного стихания воспалительных явлений.

С помощью криотерапии можно добиться успеха у 93% больных с простыми гемангиомами, причем рубец на месте опухоли бывает нежным, почти незаметным. Недостатками метода следует считать необходимость повторных сеансов, продолжительность лечения, болезненность, незначительную эффективность при глубоком расположении гемангиомы в тканях.

Впрыскивание в опухоль склерозирующих средств показано в тех случаях, когда удаление ее оперативным путем невозможно. С этой целью применяют 10% раствор хлорида натрия, 70° этиловый спирт, 10% раствор салицилата натрия, смеси хинина и уретана в соотношении 2:1 и др. Наибольшее распространение получило введение спирта. У детей применяют 70° спирт в смеси с 2% новокаином в соотношении 4:1. Лечение проводят повторно, с интервалами между сеансами 10—12 дней. С каждой инъекцией вводят от 0,5 до 3 мл вещества; при этом исходят из возраста ребенка, реакции на введение алкоголя, величины опухоли. Впрыскивание спирта производят через здоровые окружающие ткани медленно, в толщу опухоли и под нее. При поверхностном введении возникает побледнение кожи, что может привести к ее некрозу. В подобных случаях прекращают введение вещества и массируют побелевший участок, чтобы восстановить кровообращение. Место инъекции заклеивают кусочком ваты, смоченной клеолом. Кровотечение из места вкола останавливают давлением пальца.

Изучение отдаленных результатов лечения методом инъекций склерозирующих веществ показало, что в большинстве случаев удается добиться полного излечения с хорошим косметическим эффектом. Только у небольшого процента больных на месте инъекции оставались участки депигментации кожи, ее атрофия, заметные рубцы. Недостатком метода следует считать его болезненность, необходимость проведения повторных сеансов, возможность некроза кожи.

В последние годы для лечения гемангиом применяют радио- и рентгенотерапию. Их применение показано в тех случаях, когда невозможно произвести инъекцию склерозирующего вещества, удалить опухоль хирургическим путем. Однако применение подобных методов у детей ограничено, так как постоянно существует опасность развития лучевой болезни, нарушения роста органа, возможность резкой атрофии кожных покровов, пигментации их, рубцевания.

При обширных гемангиомах, располагающихся в области лица, шеи и промежности, когда невозможно провести хирургическое и лучевое лечение, проводят гормональное лечение. Методика лечения гемангном преднизолоном заключается в применении его короткими курсами (24—28 дней) через день в дозировке 2—4 мг/кг массы тела ребенка, но не более 40 мг в сутки. Преднизолон останавливает рост гемангиом и вызывает склерозирование ангиоматозных тканей. При возобновлении роста опухоли через 11/2— 2 мес после первого курса проводят повторный курс гормональной терапии. Осложнений при гормональной терапии гемангиом как в ранние, так и в отдаленные сроки не бывает.

Следует отметить, что при обширном поражении, наличии смешанных видов гемангиом и позднем поступлении больного показан комбинированный способ лечения гемангиом. Применяется криотерапия в сочетании с инъекцией спирта или иссечением гемангиомы. Опыт показывает, что с помощью комбинированного лечения можно добиться иногда полного успеха в тех случаях, когда длительное применение одного только метода оставалось безрезультатным.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.