Экстренная медицина

Нейробластомы — злокачественные опухоли, исходящие из стволовых клеток симпатических ганглиев или мозгового вещества надпочечников. Они занимают четвертое место среди злокачественных заболеваний у детей после гемобластозов, опухолей головного мозга и нефробластом. Нейрогенные злокачественные новообразования преимущественно встречаются в раннем детском возрасте — больные в возрасте до 4 лет составляют около 75%- Нередко встречаются случаи врожденных нейробластом. У детей старше 4 лет нейробластомы наблюдаются исключительно редко. Локализация опухолей разнообразна, так как они могут возникать везде, где есть симпатическая нервная ткань. Однако в большинстве случаев нейробластомы располагаются в забрюшинной области (70%). При забрюшинной локализации в 35% опухоль исходит из мозгового вещества надпочечников. Примерно у 20% больных опухоль первично возникает в средостении по ходу паравертебральной симпатической нервной цепочки. У некоторых больных с диссеминированным опухолевым процессом не удается установить первичную локализацию новообразования. Течение заболевания бурное. Опухоль обладает высоким темпом роста и склонностью к раннему гематогенному и лимфогенному метастазированию, особенно у детей раннего возраста. Нейробластомы метастазируют в костный мозг, печень, лимфатические узлы, мягкие ткани и кости.

Течение нейрогенных опухолей во многом определяется их гистологическим строением. Основу опухоли составляют различные незрелые клетки симпатической нервной системы (симпатогонии, симпатобласты, ганглиозные клетки). В зависимости от преобладания в опухоли тех или иных клеток различают симпатого-ниомы, симпатобластомы и ганглионейробластомы. Наиболее злокачественным течением обладают самые незрелые нейробластомы — симпатогониомы. Доброкачественное течение свойственно зрелым нейрогенным новообразованиям — ганглионевромам, которые состоят только из дифференцированных ганглиозных клеток. Нейробластомы в отличие от других злокачественных опухолей могут самопроизвольно или под действием лечения подвергаться дифференцировке (созреванию). Наблюдаются даже случаи полной регрессии нейробластом у больных, не получавших противоопухолевую терапию. Однако превращение нейробластом в ганглионевромы или их самопроизвольное исчезновение наблюдается крайне редко, поэтому не оказывает существенного влияния на общий результат лечения злокачественных нейрогенных опухолей. Нейробластомы относятся к гормонально-активным опухолям. Симпатогониомы и симпатобластомы практически всегда продуцируют в больших количествах катехоламины и их метаболиты (дофамин, ДОФА, винилинминдальная к гомозанилиновая кислоты).

Клиническая картина. Признаки заболевания на ранних стадиях обычно проявляются в виде синдрома «малых признаков»: ребенок становится вялым, сонливым, раздражительным, плохо ест, беспокойно спит. По мере развития болезни у многих больных возникают различные вегетативные нарушения, обусловленные повышением тонуса симпатической нервной системы под влиянием гиперпродукции опухолью катехоламинов: повышенная потливость, иногда в виде приступов профузного пота, резкая бледность с «мраморным» рисунком кожи, алопеция, головная боль, тахикардия, траизиторная артериальная гипертония, диарея. Местные симптомы нейробластомы обычно возникают при больших опухолях и обусловлены чаще всего сдавлением и смещением соседних органов и тканей, прорастанием  опухоли в них. В клинической картине неврогенных опухолей, особенно у новорожденных и грудных детей, наблюдаются респираторные нарушения в виде одышки, кашля, стенотического дыхания. Первичные опухолевые узлы в области шеи часто дают синдром Горнера и иногда гетерохромность радужных оболочек.

При расположении нейрогенных опухолей в заднем средостении или забрюшинном пространстве рост опухоли через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал сопровождается симптомами сдавления спинного мозга.

Раннее метастазирование нейробластом приводит к тому, что более половины больных при первичном обращении к врачу уже имеют клинические проявления метастазов опухоли. У детей грудного возраста чаще всего признаки метастазирования проявляются в виде массивной гепатомегалии и множественных мелких подкожных узлов. Поражение костного мозга сопровождается анемией и гипертромбоцитозом. Метастазы в орбиту вызывают птоз и экхимозы в области век. Костные метастазы приводят к ограничению функций пораженных конечностей и сильным болям.

Диагностика. Диагностическое обследование больных с нейробластомами должно состоять из рентгенографии грудной клетки (прямой и боковой), экскреторной урографии, рентгенографии костей скелета, исследования костного мозга и определения экскреции катехоламинов и продуктов их обмена в суточной моче.

Дополнительные исследования, такие, как миелография, сканирование печени и артериография, применяются по индивидуальным показаниям. Морфологическое подтверждение диагноза необходимо у всех больных (пункция или биопсия опухоли). Обязательным является также гистологическое исследование увеличенных периферических лимфатических узлов и подкожных опухолевых узелков, если таковые имеются. У детей с забрюшинными опухолями обследование следует начинать с пальпации живота. Опухоли небольших размеров пальпируются в виде плотных малоподвижных образований округлой или продолговатой формы с широким основанием, прилегающим к позвоночнику. По мере роста опухоль приобретает вид конгломерата тесно спаянных между собой узлов различной величины, имеющих общее основание. При больших размерах нейробластомы сдавливают нижнюю полую и воротную вены и у части больных развивается асцит, который затрудняет пальпацию и может явиться причиной ошибочного диагноза. В таких случаях необходимо перед пальпацией произвести пункцию живота с цитологическим исследованием полученной жидкости.

Основным, методом установочной и дифференциальной диагностики является экскреторная урография. При забрюшинных нейро-бластомах в отличие от нефробластом на урограммах почти всегда видны почки нормальных размеров, обычной формы, с четкими контурами. Наиболее частым и типичным рентгенологическим признаком забрюшинных нейрогенных опухолей является изменение положения почек и мочеточников. Для неврогенных опухолей надпочечников характерно смещение почек книзу. При опухолях, исходящих из симпатических ганглиев, располагающихся по ходу аорты и позвоночника, почки и мочеточники смещаются латерально. В зависимости от размеров опухоли и уровня ее расположения наблюдается латеральное смещение только верхнего или нижнего полюса почки либо только мочеточника или всей почки и мочеточника (рис. 236). На профильных рентгенограммах можно обнаружить смещение почки и мочеточника кпереди. Изменение нормального рисунка чашечно-лоханочного аппарата при забрюшинных нейробластомах чаще всего обусловлено ротацией почек и вторичными гидронефротическими изменениями, возникающими при сдавлении опухолью мочеточников. Если опухоль прорастает в почку, то возникает деформация чашечно-лоханочного аппарата, типичная и для опухоли Вильмса. Отсутствие функции почек при забрюшинных нейрогенных новообразованиях у детей наблюдается крайне редко, как правило, в запущенных случаях и свидетельствует о полном разрушении почечной паренхимы или глубоком нарушении кровоснабжения почки.

Рис. 236. Забрюшинная нейрогенная опухоль у больной 8 лет. Экскреторная урограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Почки ротированы и незначительно смещены вверх, не увеличены, с четкими контурами; отмечаются незначительные признаки вторичной гидронефротической трансформации. Ниже почек определяется гомогенная тень опухоли, смещающей мочеточники латерально и кпереди.

В сомнительных случаях, когда смещение почек и мочеточников незначительно, а контуры небольшой опухоли нечеткие, экскреторную урографию проводят после предварительного введения газа в забрюшинное пространство (пневморетроперитонеум). При больших опухолях забрюшинного пространства наложение пневморетроперитонеум а нецелесообразно, так как газ не проникает на пораженную сторону и не окружает опухоль.

Абдоминальная аортография показана в сложных для диагностики случаях, а также при опухолях, переходящих на противоположную сторону. Аортография позволяет получить представление о степени отклонения и сужения аорты, а также о положении и направлении почечной артерии на пораженной стороне (рис. 237). При расположении нейрогенных опухолей в средостении необходимым исследованием является рентгенография органов грудной полости (в двух проекциях). Расположение опухоли в реберно-позвоночной борозде, вторичные изменения со стороны ребер, межреберий и позвоночника, а также известковые включения являются наиболее типичными признаками этих новообразований (рис. 238).

Рис. 237. Забрюшинная нейробластома слева у больного 5 лет. Абдоминальная аортограмма. Видна выраженная сеть патологических сосудов в опухоли, смещаюшей аорту вправо, а левую почку вниз.

Рис. 238. Нейробластома заднего средостения у больной 9 мес. Рентгенограмма. Определяется дополнительная гомогенная тень с четкими контурами по обе стороны от позвоночника, частично выступающая за тень сердца справа. Задние отделы VII и VIII правых ребер истончены, ротированы. Отмечается расширение 7-го межреберного промежутка справа.

Рис. 239. Наиболее типичные локализации опухолей и кист средостения. Боковая проекция (схема).

При проведении дифференциальной диагностики нейробластом заднего средостения с другими новообразованиями грудной полости производят пневмомедиастинографию, при которой газ, распределяясь по клетчатке, не только подчеркивает органы и крупные сосуды средостения, по и окаймляет располагающиеся в нем образования. Этим уточняют связь опухоли с органами средостения и нередко ее плотность (кистозные образования могут изменять положение и даже форму). Наиболее широкое применение получили методы непосредственного введения газа в средостение (загрудинный, межреберно-загрудикный, паравертебральный). Количество вводимого в средостение газа дозируют с учетом возраста ребенка. Для ребенка моложе года допустимая доза равна 75 см3 газа, затем на каждый год жизни добавляют 25 см3.

При новообразованиях легких, примыкающих к средостению, или опухолях внутрисредостенных, но выступающих за пределы средостения, большую ценность представляет диагностический пневмоторакс. Газ, введенный в плевральную полость, вызывает частичный коллапс легкого, и, если опухоль находится вне его, между опухолью и легким появляется светлая полоска газа, разделяющая их. Количество вводимого в плевральную полость газа также необходимо дозировать с учетом величины опухоли и возраста ребенка. Ребенку моложе года допустимая дозировка 150 см3, затем на каждый год жизни ребенка добавляют 50 см3.

Нейробластомы средостения необходимо дифференцировать с рядом опухолей и опухолеподобных образований грудной полости с целью выбора рационального лечения (рис. 239).

Сосудистые новообразования средостения чаще всего представлены лимфангиомами и гемолимфаигиомами. Обычно рост их медленный, но они могут достигать больших размеров и, локализуясь в верхней трети переднего средостения, выступать на шею в области вырезки грудины. Выбухающая часть лимфангиомы иногда меняет свою величину синхронно дыханию.

При сосудистых опухолях средостения в результате сдавления, смещения трахеи или сосудов возможны нарушения дыхания или развитие синдрома сдавления верхней полой вены (отечность и цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен). Эти явления могут нарастать медленно или развиваются внезапно в результате возникшего воспалительного процесса и кровенаполнения сосудистых новообразований.

Тератодермоидные новообразования средостения происходят из 2—3 зародышевых листков, растут и быстро могут достигать значительных размеров, вызывая при этом симптомы компрессии органов грудной полости. Локализуясь в переднем отделе средостения, они нередко вызывают деформацию грудной стенки в виде выбухания. У детей тератодермоиды средостения очень редко оз-локачествляются. Интенсивность тени новообразования обычно зависит от их величины, но при тератодермоидах она более плотная и нередко имеет крупные костные включения.

Бронхогенные и энтерогенные дупликационные кисты связывают с нарушением развития «первичной кишки» в период ее деления на дыхательную и пищеварительную системы, поэтому естественна их локализация в области трахеобронхиального дерева и пищевода. Стенка бронхогениой кисты по строению напоминает бронх, энтерогеиной — желудок или кишечник. Содержимым брон-хогенных кист является жидкость в виде «крахмального желе» со щелочной реакцией и наличием слущенного эпителия. Энтерогенные кисты нередко содержат секрет, обладающий ферментативными свойствами желудочного сока, что может привести к изъязвлению и даже перфорации стенки кисты. Энтерогенные кисты быстро увеличиваются и клинически проявляются у детей более раннего-возраста симптомами сдавления органов грудной полости. Бронхогенные кисты чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании.

Бронхогенные и энтерогенные (дупликационные) кисты располагаются несколько кпереди от позвоночника в заднесреднем отделе средостения и в отличие от неврогенных опухолей редко вклиниваются в реберно-позвоночный угол. При пневмомедиастиногра-фии эти кисты нередко меняют свое положение и даже форму.

Целомические кисты, являясь пороком развития перикардиаль-ного мешка, часто сообщаются с ним только ножкой и содержат идентичную жидкость. Растут медленно, ничем клинически не проявляясь.

Целомические кисты перикарда чаще локализуются в области перикардиально-диафрагмального синуса, и тень их по внутреннему контуру сливается с тенью сердца.

Доброкачественные опухоли и кисты вилочковой железы растут медленно и часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Злокачественные тимомы обычно характеризуются прогрессивным ростом и бурным развитием симптомов сдавления трахеи и крупных сосудов. Нередко злокачественные тимомы метастазируют в другие органы.

Тимомы, локализуясь в области еилочковой железы, занимают асимметричное или симметричное положение по отношению к средостению. Чрезвычайно сложно, особенно у детей раннего возраста, дифференцировать тихмому от гиперплазированной вилочковой железы. В этих случаях необходима загрудинная пневмомедиасти-нография, при которой в случаях гиперплазии вилочковая железа имеет вид расходящихся лепестков различной величины.

Другие первичные опухоли средостения (липомы, фибромы) у детей встречаются редко и клинически выявляются лишь по достижении значительных размеров.

Независимо от локализации опухоли и ее размеров больные с нейрогенными опухолями должны быть тщательно обследованы с целью выявления отдаленных метастазов.

Стадии нейробластом

• Стадия I — одиночный опухолевый узел в капсуле.
• Стадия II — опухоль выходит за пределы первичного очага (капсулы), на не переходит за пределы срединной линии. Могут быть поражены одиночные регионарные лимфатические узлы. В эту группу входят также опухоли, растущие по типу «песочных часов», если они прорастают в спинномозговой канал только с одной стороны.
• Стадия III — опухоль располагается по обе стороны от позвоночника. Имеется двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов.
• Стадия IV — опухоль с множественными отдаленными метастазами в костях, различных органах, мягких тканях, костном мозге, отдаленных лимфатических узлах и др.
• Стадия IV — больные с I или II стадией первичного опухолевого очага, но-имеющие отдаленные метастазы только в печень, в кожу или костный мозг. Метрстазы в кости в эту стадию не включены.

Эта схема удобна для применения при выработке тактики лечения и при прогнозировании исхода заболевания. Выделение опухолей, располагающихся по одну сторону от срединной линии и по обе стороны от позвоночника, обусловлено тем, что при односторонних нейробластомах возможно почти полное удаление опухоли. При билатеральных нейробластомах операции чаще всего заканчиваются частичным удалением опухоли. Выделение IV стадии связано с тем, что у больных этой группы прогноз значительно лучше, чем при IV стадии.