Экстренная медицина

Наиболее частой причиной кровотечения из половых органов при беременности является преждевременное ее прерывание, ча­ще всего возникающее независимо от воли и намерения жен­щины — самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus), или же в результате того или иного вмешательства самой беремен­ной или другого лица по ее просьбе — искусственный выкидыш (abortus artificialis).

Самопроизвольный выкидыш наступает чаще на третьем ме­сяце, реже — на четвертом и еще реже — на втором месяце бе­ременности (В. В. Строганов).

Причины возникновения выкидыша

В возникновении самопроизвольного выкидыша имеют боль­шое значение изменения в состоянии возбудимости и сократи­тельной способности матки, так как при нарушении механизмов регуляции сократительной деятельности матки к выкидышу мо­гут привести многочисленные и разнообразные причины.

На фоне измененной реактивности матки воздействие раз­личных раздражителей может вызвать сокращение маточной мускулатуры.

Клинические наблюдения показывают, что самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды) зависит от различных нарушений в организме беременных жен­щин.

Трудности установления причин, ведущих к наступлению вы­кидыша, состоят в том, что акушеры имеют дело не с одним этиологическим фактором, а с комплексом факторов, среди ко­торых одни являются предрасполагающими, а другие разрешаю­щими, на что впервые указал В. С. Груздев, отметивший соче­тание причин, вызывающих преждевременное прерывание беременности.

Одни факторы ведут к прерыванию беременности, вызывая изменения со стороны плодного яйца или его гибель. Другие — вначале вызывают рефлекторные сокращения матки, гибель же плодного яйца наступает в результате нарушения связи послед­него с материнским организмом вследствие отслойки плаценты. Сокращения 'матки и гибель плодного яйца могут наблюдаться и одновременно. При гибели плодного яйца в организме беременной женщины быстро наступают реактивные изменения, вызыва­ющие сокращения матки с последующим изгнанием погибшего плодного яйца. Первичная гибель плодного яйца может насту­пить при токсикозах беременности, нефритах, при острых и хронических инфекциях (грипп, тифы, пневмония, малярия, сифи­лис, бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз и др.), при пороках развитая плода, аномалиях оболочек, плаценты и пуповины (неполноценное развитие хориона, инфаркты в плаценте, обшир­ные перерождения последней, пузырный занос и др.).

Исследования Н. Л. Гармашевой (1962) показали тесную связь между матерью и плодом. Импульсы, идущие от плода, оказывают, в частности, влияние и на сокращение матки. Мож­но полагать, что раздражения, идущие из патологически изме­ненного плодного яйца, имеют большое значение в возникнове­нии сокращений матки.

Не только выраженные токсикозы, но и незначительные их проявления (стертые формы) могут привести к абортам. По данным нашей клиники (3. Ф. Дробеня, 1955), поздние токси­козы в 26,1% случаев приводили к преждевременному прерыва­нию беременности. При этом в плаценте, как правило, обнару­живались выраженные патоморфологические изменения: некроз и фиброзные изменения в ворсинах, кровоизлияния и отек в их строме, гиалиноз ворсин и стенок кровеносных сосудов.

Выраженные патоморфологические изменения в плаценте с глубоким расстройством плацентарного кровообращения и обусловливают обычно прерывание беременности при поздних токсикозах беременности.

Непосредственными причинами выкидыша при острых инфек­ционных заболеваниях являются высокая температура тела, интоксикация организма, а в некоторых случаях и заражение плода (тиф, ангина и др.). Крупозная пневмония, особенно во второй половине беременности, приводит в 50% случаев к преждевременному прерыванию беременности в результате гипоксии, гипертермии и токсического воздействия. У больных малярией прерывание беременности отмечается в 55,3%, причем аборт наступает в 40,3% и преждевременные роды в 15%. (М. Л. Ренигер-Арешева, 1947).

При малярии и гриппозной инфекции причиной выкидыша является интоксикация и резкое обеднение организма беремен­ной витамином С (М. Л. Ренигер-Арешева, А. П. Николаев, 1947). Полагают, что витамин С имеет большое значение в обес­печении нормальной функции желтого тела, вырабатывающего прогестерон. Недостаточное количество этого гормона способ­ствует слабому развитию децидуальной ткани и повышению возбудимости маточной мышцы.

Причиной выкидыша может служить одностороннее и недо­статочное питание, особенно в отношении витаминов. Между ви­таминами А, В, С, В и Е и женскими половыми гормонами существует тесная связь. На почве недостатка указанных витаминов развиваются расстройства функций эндокринных органов, регулирующих деятельность полового аппарата, нарушаются процессы зачатия и течения беременности.

По данным зарубежных авторов, сифилис играет значительную роль в самопроизвольном прерывании беременности. В Со­ветском Союзе благодаря широким оздоровительным мероприя­тиям сифилис является редкой причиной прерывания беремен­ности (Е. А. Ивенская, 1929; Э. М. Кравец, 1940; и др.).

Острые кишечные заболевания и аппендицит, сопровождаю­щиеся усиленной перистальтикой кишечника под влиянием ацетилхолина, приводят к повышению возбудимости и сократитель­ной деятельности матки, нередко сопровождаются выкидышем.

Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие застойные явления в слизистой оболочке матки, кровоизлияния в децидуальную оболочку и послед, избыточное накопление углекисло­ты в крови беременной являются также одной из причин прежде­временного прерывания беременности.

Заболевания органов внутренней секреции (гипо- и гипертиреозы, диабет и др.), а также острые и хронические отравления свинцом, фосфором, ртутью, углекислотой могут быть причиной выкидыша. Но эти причины встречаются редко.

Заболевания крови и кроветворной системы предрасполагают к прерыванию беременности. Литературные данные показывают, что преждевременное прерывание беременности может быть в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (А. Ф. Тур, Ф. В. Виноград-Финкель и С. Б. Скопина, И. И. Канаев, Л. Г- Богомолова, Т. Г. Соловьева, И. Г. Андриа­нова и Н. С. Дробышева, А. И. Кривицкий).

Наличие резус-фактора в эритроцитах наблюдается у 85% людей, а у 15% людей указанный фактор отсутствует и их кровь является резус-отрицательной. При резус-несовместимости крови матери и плода в организме беременной происходит образова­ние иммунных антирезус-тел, что и сказывается на течении последующих беременностей. То же самое наблюдается при пов­торных переливаниях резус-положительной крови людям, име­ющим резус-отрицательную кровь. Кровь женщины, содержащая антирезус-тела, проявляет способность к разрушению резус-по­ложительной крови. Резус-несовместимость крови матери и плода, если женщина уже сенсибилизирована к резус-фактору, приводит к гибели плода и прерыванию беременности, вызывая выкидыш или преждевременные роды. При «высокой активности резус-антител самопроизвольные выкидыши могут наступить в ранние сроки беременности (И. А. Штерн и А. М. Королева, 1963 и др.).

По наблюдениям акушерско-гинекологической клиники Мин­ского медицинского института (А. А. Черняк, 1958), у 60 жен­щин с резус-отрицательной кровью из 179 беременностей 59 (33%) прерывались преждевременно и из них 44 беременности закончились самопроизвольными выкидышами.

Одной из возможных причин выкидыша могут быть хромо­сомные аномалии. В ряде докладов на V Международном кон­грессе акушеров-гинекологов (Сидней, 1967) большое внимание было уделено причинам самопроизвольного аборта. Stevenson (1967) сообщил, что в 20% случаев причиной самопроизвольного выкидыша являются хромосомные нарушения. Nayok (1967) указал на роль пороков развития плодного яйца и трофобласта в этиологии самопроизвольного аборта. Fushs подробно осветил эндокринные нарушения, которые могут привести к выкидышу, хотя, как он подчеркнул, остается неясным, являются ли эндо­кринные нарушения первичными или вторичными.

Воспалительные заболевания, связанные непосредственно с половыми органами (эндометрит и др.), пороки развития матки, а также искусственные аборты, особенно повторные, обусловли­вают недостаточную децидуальную реакцию со стороны изменен­ного эндометрия, в результате чего создаются неблагоприятные условия для внедрения и последующего развития плодного яйца. Понижение при эндометритах антитриптических свойств децидуальной ткани может привести к кровотечениям в оболочки и вы­кидышу.

Рубцовые изменения в связочном аппарате, периметриты, ущемление ретрофлектированной матки, фиброматозные узлы в матке, ущемившиеся в тазу опухоли препятствуют росту бере­менной матки, сопровождаются застоем крови в матке, крово­излияниями в оболочки и могут привести к выкидышу.

Глубокие разрывы шейки матки, произведенная ранее ампу­тация шейки, оставляя незамкнутым нижний сегмент, создают предпосылки для прерывания беременности.

В последнее время в литературе большое внимание уделяется значению неполноценности шейки матки и особенно ее внут­реннего зева в патогенезе недонашивания беременности. Истмикоцервикальная недостаточность может возникнуть в результате травмы, особенно при грубом расширении шейки матки во время предшествующих абортов, при чрезмерном выскабливании сли­зистой оболочки, при криминальных абортах, стремительных родах, экстракции плода и при оперативных вмешательствах на шейке. Несостоятельность шейки может наблюдаться у жен­щин с признаками инфантилизма, гипоплазией и пороками раз­вития матки в результате слабого развития циркулярных мы­шечных волокон и так называемого запирательного аппарата, шейки матки. Несостоятельность верхнего отдела шейки матки может быть и функционального характера на поч­ве эндокринных нарушений (при понижении продукции проге­стерона). Расслабление шейки матки может наблюдаться и при повышенном содержании эстрогенов.

Диагноз несостоятельности шейки устанавливают при клиническом и рентгенологическом (вне беременности) обследовании. Функциональный характер несостоятельности шейки матки уста­навливают при повторной истмогистерографии в секреторной фазе следующего менструального цикла после внутримышечного введения прогестерона в течение 5—6 дней.

Роль психической травмы в прерывании беременности хоро­шо известна. Испуг, тяжелые нервные потрясения могут выз­вать наступление выкидыша. В результате психической травмы изменяется возбудимость подкорковых центров, повышается чувствительность рецепторов матки и, кроме того, происходит расстройство функции вазомоторов, следствием чего является нарушение гемодинамики и возникновение кровоизлияний в децидуальной оболочке с отслойкой плодного яйца. Все это вместе взятое и приводит при определенных условиях к изгнанию плод­ного яйца — выкидышу.

Значение физической травмы (падение, ушиб, поднятие тя­жести, бурный coitus, грубо произведенное гинекологическое исследование и др.) в возникновении выкидыша следует оцени­вать всегда с большой осторожностью.

В литературе имеются описания тягчайших травм беремен­ных (В. С. Груздев, 1923; А. И. Петченко, 1954, и др.), сопро­вождающихся переломами костей и т. п., при которых беремен­ность сохранялась и донашивалась до срока. В противополож­ность этому повседневно встречаются случаи самопроизвольного выкидыша при незначительных травмах. Чаще всего при этом можно установить наличие других предрасполагающих к аборту факторов (токсикозы, инфекционные заболевания, пороки раз­вития матки). Особенно неблагоприятные условия создаются при сочетании незначительной травмы с гипоплазией матки в первые 2—3 мес. беременности.

Недостаточно выраженная децидуальная реакция недораз­витого эндометрия, неполноценная васкуляризация матки при небольших, но внезапных повышениях внутриматочного давле­ния могут сопровождаться отрывом слабо развитых прикрепля­ющих ворсин с последующим кровотечением и «вымыванием» яйца из плодного ложа.

Таким образом, прерывание беременности может наступить от самых различных причин, встречающихся обычно в разнооб­разных сочетаниях. Но степень реакции организма беременной женщины на внутренние или внешние вредные воздействия за­висит от состояния центральной нервной системы, от реактив­ности вообще и нервно-мышечного аппарата матки в част­ности.

Наиболее частыми этиологическими факторами, обусловли­вающими преждевременное прерывание беременности, являются недоразвитие матки и эндометрит.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.