Шеечная беременность. Причины, симптомы и диагностика шеечной беременности |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Шеечная беременность характеризуется тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале или в области шейки и перешейка матки. Различают истинную шеечную беременность, когда плодное яйцо развивается только в шеечном канале, и перешеечно-шеечную беременность, при которой в плодное ложе вовлекается, помимо шейки, и область перешейка. Правильное представление о шеечной беременности сложилось в последние 25—30 лет, хотя предположение о возможности подобной акушерской патологии высказано было около ста лет тому назад. В 1881 г. И. М. Львов впервые описал развитие плодного яйца в канале шейки матки. В 1897 г. Weiss, а затем и другие авторы описывают новые случаи шеечной беременности. Несмотря на сообщения о случаях шеечной беременности, подтвержденных гистологическими исследованиями, целый ряд зарубежных авторов необоснованно отрицал возможность имплантации плодного яйца в шейке или перешейке.
В последние годы в учебниках и пособиях по акушерству начинают появляться краткие сведения о шеечной беременности. Более подробно эту тяжелую акушерскую патологию разбирает И. Л. Брауде в своей монографии «Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии» (1947). М. Н. Лехтман до 1954 г. собрал сведения из отечественной и зарубежной литературы о 85 случаях шеечной и шеечно-перешеечной беременности. Однако можно полагать, что шеечная беременность встречается значительно чаще, но не все случаи опубликовываются и, кроме того, у части больных шеечная беременность просто не распознается и проходит под другими диагнозами. Из 42 случаев шеечной беременности, описанных в отечественной литературе, 33 сообщения напечатаны после 1930 г., т. е. когда сведения о данной патологии стали больше распространяться среди практических врачей. Причины шеечной беременности Возникновение шеечной беременности, по-видимому, связано с теми же этиологическими факторами, которые приводят и к предлежанию плаценты. Эндометрит, гипоплазия матки, аборты и другие причины, приводящие к атрофическим и дистрофическим процессам в слизистой оболочке матки, а также гиперсекреция, нарушение мерцательных движений ресничек эпителия могут привести к атипической имплантации плодного яйца. Патогенез шеечной беременности Активная роль в имплантации, как известно, принадлежит плодному яйцу, следовательно, задержка в его развитии может привести к малой активности трофобласта во время нахождении яйца в полости матки. В результате яйцо не имплантируется в обычном месте и может опуститься в область перешейка или шеечный канал. Проникновению плодного яйца в шеечный канал благоприятствуют анатомические изменения в области внутреннего зева (опухоли, рубцы, колбовидная форма шейки). Многие авторы придают большое значение повторным выскабливаниям матки при абортах, которые приводят к тому, что возродившаягя слизистая оболочка матки становится неполноценной и не может являться благоприятной почвой для имплантации плодного яйца, приводя в ряде случаев к возникновению шеечной беременности. Имплантация плодного яйца в области шейки или перешейка приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины быстро прорастают слизистую оболочку и проникают в мышечные слои стенки шейки матки, не встречая достаточного противодействия. Децидуальная ткань предохраняет от разрушающего действия ворсин. Но децидуальная реакция в слизистой оболочке шеечного канала непостоянна и выражена значительно слабее, чем в теле матки. Это снижает защитную роль децидуальной ткани в шеечном канале и в известной степени объясняет быстрое прорастание ворсинами хориона не только слизистой, но и мышечной оболочек стенки шейки матки, вплоть до параметрия. Симптомы шеечной беременности Развитие плодного яйца в шеечном канале приводит к тому, что шейка становится колбообразной, вздутой. Вздутие более выражено со стороны той стенки шейки, где произошла прививка плодного яйца. В результате неравномерного растяжения стенок шейки матки наблюдается смещение просвета шеечного канала и эксцентрическое расположение наружного маточного зева. При ранних сроках беременности эксцентрическое расположение маточного зева будет тем яснее выражено, чем ниже расположено место прикрепления плодного яйца в шейке матки. Характерным является резкое истончение краев наружного зева при небольшом его открытии. Тело матки при шеечной беременности по величине не соответствует сроку беременности и бывает значительно меньше шейки, имеет плотную консистенцию. Во время, двуручного исследования тело матки определяется в виде плотного узла, сидящего на раздутой шейке, имеющей мягкую консистенцию. У ряда больных отмечается нарушение функции мочевого пузыря за счет смещения его резко увеличенной шейкой матки. Выкидыш при шеечной беременности Шеечная беременность обычно прерывается в первой половине. Врастание ворсин хориона в мышцы шейки сопровождается расплавлением мышечных элементов и появлением кровянистых выделений или периодических кровотечений. П. А. Белошапко (1954) считает, что появление ранних и упорных кровотечений является одним из характерных признаков шеечной беременности. При начавшемся выкидыше шеечная беременность может напоминать шеечный аборт, при котором плодное яйцо находится в растянутом шеечном канале, а тело матки сокращено и имеет плотную консистенцию (рис. 22). При шеечном аборте наружный маточный зев располагается в центре, а при шеечной беременности — эксцентрически, приближаясь к лону или к задней стенке влагалища. Цервикальный канал при шеечном аборте растянут и введенный в него палец свободно проникает между гладкими стенками шейки и плодным яйцом, которое лежит свободно в канале шейки. При шеечной беременности введение пальца в канал шейки затруднено, а иногда и невозможно. Если удается ввести палец, то он либо совсем не может проникнуть между стенкой шейки и плодным яйцом, либо проникает на одной стороне, определяя куполообразное выпячивание нижнего полюса плодного яйца. Внутренняя поверхность цервикального канала кажется неровной, как бы изъеденной. Внутренний маточный зев при шеечном аборте приоткрыт, а при шеечной беременности закрыт. Тело матки при шеечном аборте более мягкой консистенции, чем при шеечной беременности Рис. 22. Шеечный аборт (а) и шеечная беременность (б).
Дифференциальная диагностика шеечной беременности При начавшемся выкидыше шеечная беременность может быть принята за выкидыш при фибромиоме матки. Плотное тело матки, расположенное над раздутой и размягченной шейкой, принимают нередко за субсерозный фиброматозный узел, а шейку, представляющую собой плодовместилище,— за беременную матку. Наличие признаков беременности, характерная колбообразно раздутая шейка матки с эксцентрически расположенным наружным маточным зевом помогают поставить диагноз шеечной беременности. В некоторых случаях шеечную фибромиому матки можно принять за шеечную беременность. Отличием является более плотная консистенция миоматозного узла в шейке матки, отсутствие задержки месячных и других признаков беременности. Чрезвычайно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике шеечной беременности и шеечной фибромиомы, если последняя сочетается с беременностью небольшого срока. Нам пришлось в 1955 г. наблюдать больную с шеечной фибромиомой и начавшимся выкидышем при беременности в 6 нед. Шейка была раздута, мягковатой консистенции, увеличена до размеров женского кулака, наружный маточный зев располагался эксцентрически, будучи смещен к лону, и пропускал кончик пальца. Тело матки определялось сверху над раздутой шейкой, по размерам было значительно меньше шейки и консистенция его была несколько плотнее. При таком сочетании диагноз мог быть поставлен только при обследовании цервикального канала. Следует учитывать, что при подобном обследовании необходимо иметь полную готовность к чревосечению и экстирпации матки, так как при шеечной беременности может возникнуть сильное кровотечение. Если шеечная беременность, особенно в более поздние сроки, сопровождается сильным кровотечением, то ее можно спутать с предлежанием плаценты или неполным абортом. Наличие прикрепления плаценты в шеечном канале будет указывать на шеечную беременность. Кроме того, опорожнение .матки При аборте или предлежании плаценты сопровождается остановкой кровотечения или, его значительным уменьшением. При шеечной же беременности удаление плаценты из-за ее прочного сращения со стенкой шейки представляет большие трудности и часто не удается; кровотечение усиливается, принимает профузный характер и его не удается остановить или оно останавливается только на короткий срок. Чаще всего врачи, только наблюдая подобную клиническую картину, начинают думать о возможности шеечной беременности. Непрекращающееся кровотечение, несмотря на тщательное выскабливание или удаление плодного яйца пальцевым методом, а также углубление в стенке шейки, определяемое после опорожнения плодовместилища, помогают поставить диагноз шеечной беременности. Правильный диагноз шеечной беременности до того, как она начинает прерываться, обычно не ставится. В большинстве случаев шеечная беременность распознается во время выскабливания матки или пальцевого удаления плаценты, производимых по поводу наступившего кровотечения. Так, М. Н. Лехтман (1954), анализируя сообщения о данной патологии, опубликованные в отечественной литературе, указывает, что из 26 случаев шеечной беременности только в двух был правильно поставлен предварительный диагноз. У половины больных с шеечной беременностью был поставлен диагноз неполного или шеечного аборта, у 6 — предлежания плаценты, в остальных случаях предполагалось приращение плаценты, начинающийся аборт, фибромиома матки и даже нормальная маточная беременность. Можно полагать, что редкость шеечной беременности и недостаточность сведений у практических врачей об этой патологии приводят в большей степени к неправильному и несвоевременному распознаванию, чем трудности в постановке диагноза. Действительно, прав М. Н. Лехтман, когда пишет, что чаще всего врачи впервые знакомятся с вопросом о шеечной беременности только после того, как им пришлось столкнуться с этой грозной акушерской патологией. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами