Экстренная медицина

В отношении метода лечения при шеечной беременности в настоящее время уже разногласий нет. Как только поставлен диагноз, следует произвести чревосечение и эстирпацию матки. Лишь таким путем можно остановить кровотечение.

Описаны случаи шеечной беременности, при которых выскаб­ливание или пальцевое удаление плодного яйца и последующая тампонада, чаще всего повторно применяемая, приводили к выздоровлению больных (М. В. Елкин, 1925; А. С. Сонкин, 1936). Однако это следует рассматривать как исключение.

По данным М. Н. Лехтмана, из 12 больных, леченных без чревосечения, умерли 9, выздоровели 3. В то же время из 11 женщин с шеечной беременностью, у которых была произве­дена экстирпация матки, умерли 4, а 7 выздоровели. Чрезвы­чайно важно не только произвести удаление матки, но сделать это своевременно, сразу после постановки диагноза, не пытаясь применять вначале другие консервативные методы терапии. И. Л. Брауде пишет, что если тампонация плодовместилища не остановит быстро кровотечение, то, не теряя времени, необхо­димо приступить к экстирпации матки.

Стенки шейки матки, образующие при шеечной беременно­сти плодовместилище, чрезвычайно растянуты, истончены и не способны к достаточному сокращению. Ворсины глубоко вра­стают в ткани стенки шейки, проникая в ряде случаев вплоть до параметрия. Поэтому удаление плодного яйца путем выскаб­ливания или пальцевым методом, если его и удается сделать, не приводит к остановке кровотечения. В некоторых случаях кровотечение останавливается на короткий срок, а затем возоб­новляется. Повторное выскабливание не дает также эффекта и может привести к усилению кровотечения в результате повреж­дения сильно развитых и часто расширенных кровеносных со­судов. Истонченные и растянутые стенки шейки матки, особенно в области прикрепления плодного яйца, легко могут быть и перфорированы,     как     это   имело   место   в   случае,   описанном И. Д. Брюхатовым (1929).

С целью остановки кровотечения после удаления плодного яйца пытаются применять тампонацию плодовместилища и вла­галища. Но это мероприятие не дает обычно стойкого эффекта. Кровотечение повторяется неоднократно, обескровливая боль­ную. Повторные кровотечения могут наступать не только в бли­жайшие часы после удаления плодного яйца, но и спустя дли­тельное время. Описаны случаи возобновления кровотечения через 2—3 нед после выскабливания (М. И. Липкин, 1931). Последующие кровотечения наблюдаются в результате разруши­тельного действия ворсин, оставшихся между мышечными пуч­ками после удаления или гибели плодного яйца.

В отдельных случаях с целью сохранения матки И. Л. Брауде допускает возможность применения кесарева сечения при шеечной беременности с последующим откалыванием кровоточащих мест. Однако этот метод, как указывает И. Л. Брауде, является недостаточно надежным и представляет известный риск.

Применение повторных консервативных мероприятий с целью остановки кровотечния, не говоря уже о малой их эффективно­сти, сопровождается нарастающим обескровливанием больной и способствует инфицированию полости матки и клетчатки параметрия.

Врачи чаще всего устанавливают диагноз шеечной беремен­ности во время выскабливания. При этом наиболее правильно будет прекратить выскабливание, плотно затампонировать шейку матки и влагалище и готовиться к чревосечению. Если больная обескровлена, следует сразу же приступить к переливанию крови и. кровезаменителей. При отсутствии в больнице, где производи­лось выскабливание, условий для чревосечения, больную тран­спортируют в соответствующее лечебное учреждение.

Попытки остановить кровотечение путем повторного выскаб­ливания, тампонады, обкалывания кровоточащих мест приводит лишь к потере драгоценного времени и ухудшают состояние больной, продолжающей терять кровь. Нам в 1948 г. пришлось наблюдать при таком лечении летальный исход у беременной женщины, поступившей в одну из больниц г. Казани.

Многорожавшая женщина была доставлена в больницу с кровотечением во время беременности 3-месячного срока. По­ставили диагноз неполного выкидыша и, учитывая наличие силь­ного кровотечения, срочно приступили к выскабливанию матки. После удаления плодного яйца кровотечение продолжалось. Применены инъекции эрготина, питуитрина, массаж матки и, наконец, тампонада матки и влагалища. Кровотечение было остановлено, но возобновилось через 2 ч. Тампон извлечен, произведено повторное выскабливание, при котором удалены лишь сгустки крови, и снова плотно затампонирована шейка и влагалище. Оперировавший врач обратил внимание на то, что плодное яйцо располагалось в шейке, стенки которой были сильно растянуты и дряблы, но не придал этому значения, не имея ясного представления о встретившейся патологии.

Кровотечение продолжалось и, несмотря на повторные пере­ливания крови, больная погибла от острой кровопотери.

На секции установлена типичная шеечная беременность. Удаленная матка имела характерный вид: тело матки значи­тельно меньше шейки, стенки ее плотные, полость маленькая, сплющенная. Шейка матки сильно растянута и представляет собой дряблый мешок с тонкими стенками. В цервикальном ка­нале на лево-задней стенке имеется вдавление с неровной поверхностью, покрытое небольшими сгустками крови. Стенка шейки матки в этом месте наиболее истончена и пронизана рас­ширенными кровеносными сосудами. При гистологическом иссле­довании кусочков ткани, взятой из шейки, обнаружены расши­ренные сосуды, множественные кровоизлияния и ворсины.

Приведенный случай, как и многие другие, опубликованные в литературе, оправдывает радикальное оперативное вмеша­тельство при шеечной беременности, предпринимаемое во имя спасения жизни больной немедленно после установления диаг­ноза.

Лишь в тех случаях шеечной беременности, при которых выскабливание плодовместилища и тампонада быстро останав­ливают кровотечение и оно не возобновляется, можно воздер­жаться от чревосечения. В литературе имеются указания на благоприятные результаты консервативной терапии при шеечной беременности. В подобных случаях удаление плодного яйца и последующая тампонада приводили к остановке кровотечения. Так, например, М. А. Герасимов (1957) описал случай шеечной беременности, излеченной консервативным методом. Удаление плодного яйца пальцевым методом сопровождалось профузным кровотечением, которое было остановлено выскабливанием плодовместилища кюреткой и последующей тампонадой шеечного канала и влагалища марлевыми бинтами, смоченными эфи­ром. Кровотечение больше не повторялось, и больная была вы­писана на 25-й день в удовлетворительном состоянии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.