Экстренная медицина

Пузырный занос встречается чаще у пожилых беременных и притом повторнобеременных. А. Э. Мандельштам  (1938) указы­вает, что в возрасте 30 лет эта патология наблюдается в 1/4 всех случаев.

По данным М. Б. Сабировой (1964), А. А. Кирюхиной (1967) и др., пузырный занос наблюдался наиболее часто у женщин в возрасте до 30 лет. В возрасте 50 лет и старше также описаны случаи пузырного заноса. Нам пришлось наблюдать пузырный занос у многорожавшей женщины в возрасте 53 лет.

И. И. Яковлев (1956) исчисляет частоту пузырного заноса в 0,05—0,06% по отношению к числу случаев беременности.

Примерно такую же частоту (от 0,045 до 0,06%) пузырного заноса указывают  Phenery, Dougherty (1960) и др. Ряд амери­канских авторов исчисляют частоту пузырного заноса по отно­шению к числу родов от 1 : 1400 до 1 : 2000. В восточных стра­нах пузырный занос встречается чаще.

Пузырный занос встречается у повторнобеременных в три раза чаще, чем у первобеременных. У некоторых женщин пузыр­ный занос повторяется. В литературе имеются данные о том, что у одной и той же женщины пузырный занос наблюдался даже 11 раз. В то же время хорошо известны многочисленные случаи нормальных беременностей и родов у женщин, перенесших ра­нее пузырный занос. Описан ряд случаев (В. В. Строганов, 1928, и др.), когда при беременности двойнями одно плодное яйцо превращалось в пузырный занос с гибелью эмбриона, а второй плод жил и нормально развивался.

Симптомы пузырного заноса

В начале развития пузырного заноса беременность может протекать без каких-либо особенностей, но чаще развиваются явления токсикоза. Характерными для пузырного заноса явля­ются, атипические кровотечения, которые начинаются чаще всего со второго или третьего месяца беременности, бывают вначале умеренными и временами стихающими, достигая наивысшей сте­пени ко времени изгнания заноса. У половины больных, как отмечает Г. Г. Ермакова, кровотечения не сопровождаются болевыми ощущениями. Реже кровотечения сразу достигают значительной силы. При кровотечениях иногда отходят пузырь­ки, что весьма облегчает диагноз. Кровотечения может совсем не быть или же наблюдаются только грязные, буроватого цвета выделения. Матка растет очень быстро и ее величина может зна­чительно превышать размеры, соответствующие сроку беремен­ности.

Однако увеличение размеров матки, превышающее срок бере­менности, не является постоянным признаком, который, по дан­ным Г. Г. Ермаковой (1962), наблюдался только у половины больных. Нередко отмечается полное соответствие величины мат­ки со сроком беременности, а иногда матка бывает меньших раз­меров, чем срок беременности. В этом случае клиническая картина пузырного заноса напоминает таковую при несостояв­шемся выкидыше.

Консистенция матки при пузырном заносе отличается чрез­мерным размягчением, своеобразной тестоватостью или бывает туго эластической, напоминая кистомы-яичника. Некоторые ав­торы отмечают неравномерность консистенции матки при этой патологии.

При величине матки, соответствующей двадцати неделям бе­ременности или больше, не удается определить частей плода, выслушать его сердцебиение. Сама беременная не ощущает дви­жений плода.

Ряд авторов указывает, что при пузырном заносе определя­ются местные сокращения отдельных участков матки.

Для диагностики пузырного заноса с успехом применяются ультразвуковые методы исследования. Эхографически картина пузырного заноса является довольно характерной и специфич­ной. В полости матки при этом обнаруживаются множественные ахоструктуры, напоминающие снежную бурю (рис. 26). В не­которых случаях при частичном пузырном заносе удается выя­вить отдельные части тела плода. Нередко наблюдаются, пре­имущественно в области нижнего сегмента матки, свободные от эхоструктур пространства, свидетельствующие о скоплении кро­ви. На поперечных сканограммах при пузырном заносе нередко выявляются двусторонние лютеиновые кисты.

По литературным данным, правильная диагностика пузыр­ного заноса при применении ультразвукового сложного скани­рования приближается к 100%.

Рис. 26. Беременность 13,5 нед. Пузырный   занос. Магка    увели­чена до 26 нед. Продольное сканирование при  эхографии: 1 — лоно; 2 — мочевой пузырь; 3 — скопление крови;   4 — множественные эхо-комплексы, указывающие на пузырный занос; 5 — передняя   брюшная стенка.

А. Э. Мандельштам (1938) указывает, что при пузырном за­носе в 30—40% случаев наблюдаются своеобразные, обычно дву­сторонние, изменения в яичниках, приводящие к их увеличению До размеров куриного яйца, кулака и более.

По данным Г. Г. Ермаковой (1962), лютеиновые кисты встретились в 25,4% при пузырном заносе, по А. А Кирюхиной — в 18,9%, М. Б. Сабировой —в 14% случаев. Характерно, что лютеиновые кисты в большинстве случаев определяются спустя 2—3 нед после удаления пузырного заноса. Эти опухолевидные образования яичников состоят из множества тонко­стенных кист, наполненных прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист выстлана слоем желтоватых лютеиновых кле­ток, откуда и произошло название этих образований — лютеино­вые кисты.

К. П. Улезко-Строганова (1912) считает, что как возникно­вение пузырного заноса, так и образование лютеиновых кист происходит в результате воздействия одной и той же причины. Некоторые акушеры полагают, что изменения в яичниках явля­ются вторичными и объясняются изменениями свойств хориального эпителия.

Лютеиновые кисты представляют из себя растяну­тые растущие или атрезирующиеся фолликулы и частью атретические желтые тела (К. П. Улезко-Строганова). Если при нормальной беременности наступает гипертрофия только лю­теиновых образований от последней овуляции, то при пузырном заносе, помимо этого, гипертрофируются также и лютеиновые клетки, сохранившиеся в рубцах от желтых тел и возникшие вследствие прежних овуляций.

Лютеиновые кисты появляются при наличии пузырного за­носа, но могут возникать и через несколько недель после рож­дения или удаления его. При удалении пузырного заноса иногда усиливается рост лютеиновых кист, принимающих шарообраз­ную или колбасовидную форму. Эти кисты, достигнув опреде­ленного развития, начинают постепенно уменьшаться в разме­рах и в течение нескольких недель исчезают совершенно. Кисты эти доброкачественные, неоднократно наблюдалось после них наступление нормальной беременности. Поэтому никаких опе­ративных вмешательств для удаления лютеиновых кист не тре­буется. Следует относиться осторожно к назначению на опера­цию больных с кистой яичника при наличии беременности, если имеются подозрения на пузырный занос.

Выписывая больную из лечебного учреждения после перене­сенного пузырного заноса, необходимо взять ее под строгий контроль и проследить за ее состоянием и изменениями со сторо­ны яичников. Кроме того, в 5% случаев наблюдается перерож­дение пузырного заноса в хорионэпителиому, которая является одним из наиболее злокачественных новообразований половых органов женщины.

Хорионэпителиома появляется чаще всего на 6—8-й нед после опорожнения матки от пузырного заноса; в редких слу­чаях — через 1—2 года и более. Поэтому женщина, перенесшая, пузырный занос, должна находиться под тщательным наблюде­нием не менее 6 мес и в дальнейшем в течение 2—3 лет пока­зываться врачу через каждые 3 мес.

В процессе наблюдения необходимо динамическое исследо­вание на содержание в моче хориального гонадотропина с по­мощью постановки биологических реакций.

В Сингапуре в апреле 1976 г. на конгрессе акушеров-гине­кологов Азии широко обсуждался программный вопрос «трофобластическая болезнь». В докладе японских авторов указывалось на большое диагностическое значе­ние определения в моче хорионического гонадотропина после уда­ления пузырного заноса. При наблюдении за 223 пациентками, у которых был удален пузырный занос, определение в моче хорио­нического гонадотропина показало, что титр ХГ в моче после удаления пузырного заноса падает на 5-й нед ниже 1000/л и ни­же 100/л на 8-й нед. Титр ХГ выше этого уровня указывает на наличие разрушительного пузырного заноса или на метастазы в легких или наличие в матке частиц пузырного заноса. По дан­ным этих авторов, из всех случаев хорионкарциномы 56% было после пузырного заноса.

В течение первых 6 мес после удаления пузырного заноса определение в моче хориального гонадотропина следует произво­дить ежемесячно, а при наличии неясности данных наблюдения и дольше.     

Если биологические реакции остаются положительными при отсутствии лютеиновых кист более 4—6 нед (количество хо­риального гонадотропина нарастает) или из отрицательных реакций переходят в положительные, женщина должна быть взята под особый контроль ввиду подозрения на хорионэпителиому.

Независимо от сроков предыдущего осмотра при появлении кровянистых выделений или кровотечения из матки, не связан­ных со срочными месячными, женщина должна немедленно об­ратиться к врачу.

Р. М. Израильсон полагает, что дальнейшее развитие или отсутствие уменьшения величины лютеиновых кист яичника обуславливается остатками хориона в полости матки, независи­мо от того, произошло или нет их злокачественное перерожде­ние.

Пузырный занос сопровождается развитием токсикоза чаще, чем беременность с нормальным развитием плодного яйца; причем наблюдается не только нефропатия, но даже и эклампсия. Проявления токсикоза при пузырном заносе, выражающиеся в рвоте, отеках конечностей и иногда лица, в появлении белка в моче и повышенного кровяного давления, наступают при ранних сроках беременности и бывают частыми спутниками этой аку­шерской патологии. И. И. Яковлев (1944) указывает, что при пузырном заносе нефропатия беременных наблюдается в 30%.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.