Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Выбор метода лечение при пузырном заносе
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Опорожнение матки при пузырном заносе является довольно сложной задачей. Стенки матки растянуты, истончены, часто имеется узура в результате разъедания их ворсинами за­носа. Насколько глубоко разрушена стенка матки при пузырном заносе, мы не можем заранее сказать. Поэтому с целью уда­ления заноса следует применять наиболее бережные мето­ды. Особенно опасно применение инструментального опорожнения матки, учитывая ее большую величину и истончение стенок.

По И. И. Яковлеву (1969), выделение перерожденного плодно­го яйца при пузырном заносе происходит в 50—70% всех слу­чаев без вмешательства. С целью ускорения изгнания заноса надо усилить лишь сократительную деятельность матки. Если нет кровотечения или оно несильное, то применяются средства и методы, вызывающие и стимулирующие родовую деятельность.

Обычно применяют питуитрин и хинин. Вначале более целе­сообразно давать хинин по 0,1 г через 30 мин до 8—10 раз, а затем назначать подкожные инъекции питуитрина или капель­ное введение окситоцина. Одновременно внутривенно вводят по Хмелевскому глюкозу (40% —50 мл) с хлористым кальцием (10% —10 мл) и внутримцшечно витамин В1 (60 мг).

При нефропатии вместо питуитрина более целесообразно применять пахикарпин (5% раствор по 3 мл внутримышечно 3 раза  с  промежутками в 45 мин).

Если кровотечение сильное и имеется раскрытие маточного зева, позволяющее ввести в полость матки 1—2 пальца, произ­водят пальцевым способом опорожнение матки (рис. 27). С этой целью в полость матки вво­дят указательный палец и, поддерживая матку через брюшные покровы другой рукой, осторожно отделяют пузырный занос от стенок и удаляют, выталкивая его по частям во влагалище. Пред­варительно, чтобы усилить сокращение матки и умень­шить кровотечение, впрыски­вают под кожу 1 мл питуит­рина. Если шеечный канал закрыт, то его расширяют бужами Гегара до № 18—20, чтобы можно было ввести один палец. Применяется также рассечение шейки или, в исключительных случаях, влагалищное кесарево сече­ние (И. И. Яковлев, 1969).

 

Рис. 27. Пальцевое удаление пузырного заноса.

Г. Г. Гентер (1937) счи­тает целесообразным приме­нение метрейриза, который вызывает схватки, приводит к сглаживанию шейки и раскрытию маточного зева. Если вслед за метрейринтером не рождается пузырный занос, его удаляют пальцевым способом. При величине матки, соответствующей 4 мес беременности и больше, следует во влагалище вводить всю кисть руки, а в матку— 1—2 пальца.

После рождения или удаления большей части заноса, когда матка уже сократилась в той или иной степени, при наличии кровотечения допустимо крайне осторожное выскабливание мат­ки большой тупой кюреткой. Если нет такой кюретки или врач в совершенстве владеет оперативной техникой, разумнее вместо инструмента использовать собственный палец. Не следует добиваться особенно тщательного удаления всех частиц пу­зырного заноса при выскабливании. Важно, чтобы сократилась матка и прекратилось кровотечение. Если не удалось полностью опорожнить матку и кровотечение продолжается, можно полость матки и влагалище затампонировагь. Это способствует сокра­щению матки и изгнанию остатков пузырного заноса. Тампон вводят в матку не более как на 6 ч. Через 7—10 дней после удаления пузырного заноса, когда матка достаточно сократится, производят выскабливание ее и соскоб посылают на гистологи­ческое исследование.

В последнее время привлекает внимание применение вакуум-аспирации при удалении из матки пузырного заноса (А. А. Кирюхина, 1964; Voita, 1965). Voita рекомендует применять канюли из прозрачного материала, соответствующие по диаметру №7— 9 расширителей Гегара. Канюля продвигается лишь незначи­тельно за внутренний зев матки, что исключает возможность про­бодения последней. При вакуум-аспирации происходит быстрое опорожнение матки, что исключает большую кровопотерю, и масса пузырного заноса удаляется полностью; при сомнении в опорожнении матки производят ее выскабливание тупой кюрет­кой, отсылая соскоб и аспирированные массы на гистологическое исследование. Метод вакуум-аспирации, детальная разработка которого в СССР при операции искусственного аборта привела к широкому его внедрению в практику в нашей стране и за рубежом, несомненно имеет явные преимущества перед выскабливанием матки и пальцевым удалением пузырного заноса.

При наличии резкой пролиферации и анаплазии хориального эпителия, так же как при деструирующем пузырном заносе, ввиду опасности возникновения хорионэпителиомы показана химиотерапия или удаление матки оператвным путем.

Ewing (1945) и Novak (1-957) считают, что деструирующий пу­зырный занос, помимо внутрисосудистого распространения, ха­рактеризуется резкой пролиферацией хориального эпителия и проникновение в стенку матки является промежуточным звеном между пузырным заносом и хорионэпителиомой.

Опорожнение матки с помощью влагалищного кесарева се­чения при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих 7—8-месячной беременности; наверняка будет сопровождаться сильным кровотечением и это слишком рискованно у обескров­ленной больной. В. В. Строганов (1928) высказывает предполо­жение, что может быть пузырьки заноса, попавшие при вла­галищном кесаревом сечении в клетчатку и зашитые там, пове­дут в последующем к образованию опухоли, может быть даже и хорионэпителиомы.

Абдоминальное кесарево сечение — единственный путь, который позволит наиболее быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови. Если стенки матки окажутся не раз­рушенными пузырным заносом, матку можно будет со­хранить.

У одной из наших больных мы избрали необычный метод при лечении пузырного заноса. Решение произвести абдоми­нальное кесарево сечение, по нашему мнению, было наиболее разумным и обеспечило быстрое опорожнение матки при огром­ном пузырном заносе, который весил 3 кг. Матка была сохра­нена, и женщина в последующем нормально родила.

Попытка опорожнить матку через влагалище любым иным методом, несомненно, вызвала бы при огромной величине пу­зырного заноса сильное кровотечение, которое могло бы ока­заться роковым.

Мне еще раз пришлось произвести абдоминальное кесарево сечение при пузырном заносе, распознанном, правда, только во время операции.

Молодая первобеременная женщина была доставлена маши­ной скорой, помощи в акушерскую клинику Казанского институ­та усовершенствования врачей с сильнейшим кровотечением из матки. Состояние беременной было очень тяжелое. Кожные по­кровы и видимые слизистые резко бледны. Холодный пот на лбу, одышка. Временами кратковременная потеря сознания. Пульс нитевидный, плохо сосчитывается, артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется матка, дно ее на 2 поперечных пальца выше пупка. Матка напряжена, части плода не определяются, сердцебиение не выслушивается. Влагалище выполнено сгустками крови. Кровотечение из мат­ки продолжается. Шейка матки конической формы, не укорочена. Наружный зев закрыт, своды свободны и безболезненны.

При колебаниях в диагнозе между преждевременной отслой­кой нормально расположенной плаценты и центральным предлежанием последней необходимо было срочно приступить к про­ведению лечебных мероприятий.

Состояние больной очень тяжелое, острая кровопотеря при­вела к преагональному состоянию. Кровотечение необходимо не­медленно остановить, опорожнив матку, но родовые пути закрыты. При таком положении единственным выходом явля­лось абдоминальное кесарево сечение, которое и было произведено под общим эфирным наркозом. Во время операции беспре­рывно переливали кровь.

После вскрытия полости матки обнаружен был пузырный за­нос, который тут же удален. Произведено выскабливание матки и зашивание разреза.

Послеоперационный период протекал без осложнений; и на 14-й день больная выписалась из клиники.

У данной больной абдоминальное перешеечно-шеечное кеса­рево сечение было применено из-за ошибки в диагнозе, но оно спасло женщину от смерти. Любой иной метод не дал бы таких результатов.

Неоднократно вспоминая эту больную и первый, указанный выше случай, я часто себе задаю вопрос, как я поступил бы, ес­ли бы встретился снова с подобной клинической картиной при пузырном заносе. Я снова бы сделал то же самое. В литературе мы не встретили указаний о том, чтобы при пузырном заносе применяли абдоминальное кесарево сечение. Однако при огром­ных размерах пузырного заноса, изгнания которого не удается добиться с помощью стимулирующих матку «средств, или при сильнейшем кровотечении у обескровленных женщин и неподго­товленных родовых путях кесарево сечение является наиболее приемлемым методом. Эта операция при пузырном, заносе мо­жет быть применена в порядке исключения и только при указан­ной выше клинической картине заболевания.

В случаях, когда пузырный занос прорастает до серозного покрова матки, производят ее экстирпацию. Кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, удалять не следует, так как после рождения заноса они исчезают в течение 2—3 мес. Ес­ли при прогрессирующем росте лютеиновых кист нарастает ка­хексия, их удаляют вместе с маткой во избежание развития хорионэпителиомы (И. И. Яковлев, 1969).

После опорожнения матки от пузырного заноса назначают лед на низ живота, препараты спорыньи, стиптицин и другие средства, вызывающие сокращения матки. Учитывая опасность развития инфекции, следует применять антибиотики и сульфаниламиды. При анемии — переливания крови.

При отсутствии в соскобе из матки признаков злокачествен­ного перерождения женщина выписывается под наблюдение женской консультации. Появление межменструальных кровоте­чений или кровянистых выделений может являться   признаком хорионэпителиомы. В таких случаях показано с диагностической Целью   выскабливание матки   с обязательным гистологическим - исследованием соскоба, о чем, к сожалению, забывают некото­рые врачи.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами