Выбор метода лечение при пузырном заносе |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Опорожнение матки при пузырном заносе является довольно сложной задачей. Стенки матки растянуты, истончены, часто имеется узура в результате разъедания их ворсинами заноса. Насколько глубоко разрушена стенка матки при пузырном заносе, мы не можем заранее сказать. Поэтому с целью удаления заноса следует применять наиболее бережные методы. Особенно опасно применение инструментального опорожнения матки, учитывая ее большую величину и истончение стенок. По И. И. Яковлеву (1969), выделение перерожденного плодного яйца при пузырном заносе происходит в 50—70% всех случаев без вмешательства. С целью ускорения изгнания заноса надо усилить лишь сократительную деятельность матки. Если нет кровотечения или оно несильное, то применяются средства и методы, вызывающие и стимулирующие родовую деятельность. Обычно применяют питуитрин и хинин. Вначале более целесообразно давать хинин по 0,1 г через 30 мин до 8—10 раз, а затем назначать подкожные инъекции питуитрина или капельное введение окситоцина. Одновременно внутривенно вводят по Хмелевскому глюкозу (40% —50 мл) с хлористым кальцием (10% —10 мл) и внутримцшечно витамин В1 (60 мг). При нефропатии вместо питуитрина более целесообразно применять пахикарпин (5% раствор по 3 мл внутримышечно 3 раза с промежутками в 45 мин).
Если кровотечение сильное и имеется раскрытие маточного зева, позволяющее ввести в полость матки 1—2 пальца, производят пальцевым способом опорожнение матки (рис. 27). С этой целью в полость матки вводят указательный палец и, поддерживая матку через брюшные покровы другой рукой, осторожно отделяют пузырный занос от стенок и удаляют, выталкивая его по частям во влагалище. Предварительно, чтобы усилить сокращение матки и уменьшить кровотечение, впрыскивают под кожу 1 мл питуитрина. Если шеечный канал закрыт, то его расширяют бужами Гегара до № 18—20, чтобы можно было ввести один палец. Применяется также рассечение шейки или, в исключительных случаях, влагалищное кесарево сечение (И. И. Яковлев, 1969).
Рис. 27. Пальцевое удаление пузырного заноса. Г. Г. Гентер (1937) считает целесообразным применение метрейриза, который вызывает схватки, приводит к сглаживанию шейки и раскрытию маточного зева. Если вслед за метрейринтером не рождается пузырный занос, его удаляют пальцевым способом. При величине матки, соответствующей 4 мес беременности и больше, следует во влагалище вводить всю кисть руки, а в матку— 1—2 пальца. После рождения или удаления большей части заноса, когда матка уже сократилась в той или иной степени, при наличии кровотечения допустимо крайне осторожное выскабливание матки большой тупой кюреткой. Если нет такой кюретки или врач в совершенстве владеет оперативной техникой, разумнее вместо инструмента использовать собственный палец. Не следует добиваться особенно тщательного удаления всех частиц пузырного заноса при выскабливании. Важно, чтобы сократилась матка и прекратилось кровотечение. Если не удалось полностью опорожнить матку и кровотечение продолжается, можно полость матки и влагалище затампонировагь. Это способствует сокращению матки и изгнанию остатков пузырного заноса. Тампон вводят в матку не более как на 6 ч. Через 7—10 дней после удаления пузырного заноса, когда матка достаточно сократится, производят выскабливание ее и соскоб посылают на гистологическое исследование. В последнее время привлекает внимание применение вакуум-аспирации при удалении из матки пузырного заноса (А. А. Кирюхина, 1964; Voita, 1965). Voita рекомендует применять канюли из прозрачного материала, соответствующие по диаметру №7— 9 расширителей Гегара. Канюля продвигается лишь незначительно за внутренний зев матки, что исключает возможность прободения последней. При вакуум-аспирации происходит быстрое опорожнение матки, что исключает большую кровопотерю, и масса пузырного заноса удаляется полностью; при сомнении в опорожнении матки производят ее выскабливание тупой кюреткой, отсылая соскоб и аспирированные массы на гистологическое исследование. Метод вакуум-аспирации, детальная разработка которого в СССР при операции искусственного аборта привела к широкому его внедрению в практику в нашей стране и за рубежом, несомненно имеет явные преимущества перед выскабливанием матки и пальцевым удалением пузырного заноса. При наличии резкой пролиферации и анаплазии хориального эпителия, так же как при деструирующем пузырном заносе, ввиду опасности возникновения хорионэпителиомы показана химиотерапия или удаление матки оператвным путем. Ewing (1945) и Novak (1-957) считают, что деструирующий пузырный занос, помимо внутрисосудистого распространения, характеризуется резкой пролиферацией хориального эпителия и проникновение в стенку матки является промежуточным звеном между пузырным заносом и хорионэпителиомой. Опорожнение матки с помощью влагалищного кесарева сечения при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих 7—8-месячной беременности; наверняка будет сопровождаться сильным кровотечением и это слишком рискованно у обескровленной больной. В. В. Строганов (1928) высказывает предположение, что может быть пузырьки заноса, попавшие при влагалищном кесаревом сечении в клетчатку и зашитые там, поведут в последующем к образованию опухоли, может быть даже и хорионэпителиомы. Абдоминальное кесарево сечение — единственный путь, который позволит наиболее быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови. Если стенки матки окажутся не разрушенными пузырным заносом, матку можно будет сохранить. У одной из наших больных мы избрали необычный метод при лечении пузырного заноса. Решение произвести абдоминальное кесарево сечение, по нашему мнению, было наиболее разумным и обеспечило быстрое опорожнение матки при огромном пузырном заносе, который весил 3 кг. Матка была сохранена, и женщина в последующем нормально родила. Попытка опорожнить матку через влагалище любым иным методом, несомненно, вызвала бы при огромной величине пузырного заноса сильное кровотечение, которое могло бы оказаться роковым. Мне еще раз пришлось произвести абдоминальное кесарево сечение при пузырном заносе, распознанном, правда, только во время операции.
Молодая первобеременная женщина была доставлена машиной скорой, помощи в акушерскую клинику Казанского института усовершенствования врачей с сильнейшим кровотечением из матки. Состояние беременной было очень тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые резко бледны. Холодный пот на лбу, одышка. Временами кратковременная потеря сознания. Пульс нитевидный, плохо сосчитывается, артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется матка, дно ее на 2 поперечных пальца выше пупка. Матка напряжена, части плода не определяются, сердцебиение не выслушивается. Влагалище выполнено сгустками крови. Кровотечение из матки продолжается. Шейка матки конической формы, не укорочена. Наружный зев закрыт, своды свободны и безболезненны. При колебаниях в диагнозе между преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и центральным предлежанием последней необходимо было срочно приступить к проведению лечебных мероприятий. Состояние больной очень тяжелое, острая кровопотеря привела к преагональному состоянию. Кровотечение необходимо немедленно остановить, опорожнив матку, но родовые пути закрыты. При таком положении единственным выходом являлось абдоминальное кесарево сечение, которое и было произведено под общим эфирным наркозом. Во время операции беспрерывно переливали кровь. После вскрытия полости матки обнаружен был пузырный занос, который тут же удален. Произведено выскабливание матки и зашивание разреза. Послеоперационный период протекал без осложнений; и на 14-й день больная выписалась из клиники. У данной больной абдоминальное перешеечно-шеечное кесарево сечение было применено из-за ошибки в диагнозе, но оно спасло женщину от смерти. Любой иной метод не дал бы таких результатов. Неоднократно вспоминая эту больную и первый, указанный выше случай, я часто себе задаю вопрос, как я поступил бы, если бы встретился снова с подобной клинической картиной при пузырном заносе. Я снова бы сделал то же самое. В литературе мы не встретили указаний о том, чтобы при пузырном заносе применяли абдоминальное кесарево сечение. Однако при огромных размерах пузырного заноса, изгнания которого не удается добиться с помощью стимулирующих матку «средств, или при сильнейшем кровотечении у обескровленных женщин и неподготовленных родовых путях кесарево сечение является наиболее приемлемым методом. Эта операция при пузырном, заносе может быть применена в порядке исключения и только при указанной выше клинической картине заболевания. В случаях, когда пузырный занос прорастает до серозного покрова матки, производят ее экстирпацию. Кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, удалять не следует, так как после рождения заноса они исчезают в течение 2—3 мес. Если при прогрессирующем росте лютеиновых кист нарастает кахексия, их удаляют вместе с маткой во избежание развития хорионэпителиомы (И. И. Яковлев, 1969). После опорожнения матки от пузырного заноса назначают лед на низ живота, препараты спорыньи, стиптицин и другие средства, вызывающие сокращения матки. Учитывая опасность развития инфекции, следует применять антибиотики и сульфаниламиды. При анемии — переливания крови. При отсутствии в соскобе из матки признаков злокачественного перерождения женщина выписывается под наблюдение женской консультации. Появление межменструальных кровотечений или кровянистых выделений может являться признаком хорионэпителиомы. В таких случаях показано с диагностической Целью выскабливание матки с обязательным гистологическим - исследованием соскоба, о чем, к сожалению, забывают некоторые врачи. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами