Экстренная медицина

Клиническая картина при хорионэпителиоме довольно харак­терна. Спустя несколько месяцев, реже 1—2 года и более после пузырного заноса, выкидыша или родов, появляются беспоря­дочные, ациклические кровотечения. Они могут быть скудными, временами достигать значительной силы, даже быть профузными или сменяться сукровичными белями. В результате усилен­ного распада опухоли при хорионэпителиоме кровянистые выде­ления становятся грязными, нередко с гнилостным запахом и содержат кусочки или обрывки тканей.

Кровотечения при хорионэпителиоме совсем не прекращают­ся, но могут ослабевать или прерываться на тот или иной срок. Наружное кровотечение может отсутствовать, если происходит выделение крови через разрушенный участок стенки матки в брюшную полость. Н. М. Вавилова (1928), В. Г. Бутомо (1931), А. Э. Мандельштам (1938) и др. описывают случаи внутрибрюшных кровотечений при прорастании стенок матки опухолью. Вст­речаются и разрывы беременной матки в области разрастания опухоли. Длительное кровотечение, интоксикация организма всасывающимися продуктами распада сопровождаются исхуда­нием больной, приводят к истощению и кахексии.

Нарастающее малокровие объясняется не только кровотече­ниями, но и интоксикацией, связанной с опухолью. Иногда и при отсутствии значительных кровопотерь развивается тяжелая ане­мия; количество эритроцитов падает до 1 миллиона, содержа­ние гемоглобина — до 10—15%.

Повторные выскабливания матки, распад ткани опухоли и кровотечения способствуют развитию инфекции как в матке, так и за ее пределами. Поэтому у, больных с хорионэпителиомой часто наблюдается лихорадочное состояние. Инфицированная опухоль может явиться и источником тяжелых септических за­болеваний, в отдельных случаях приводящих к смертельному ис­ходу.

Болей при хорионэпителиоме обычно не бывает. Это можно объяснить тем, что при размягчении матки и проходимости цервикального канала отток выделений происходит легко, не вызы­вая сокращений матки. Разрастание опухоли за пределами мат­ки идет главным образом по кровеносным сосудам. Плотных инфильтратов при этом не образуется и сдавливания нервных стволов, как это имеет место при запущенном раке, не происхо­дит.

Изменения со стороны матки не всегда бывают ясно выра­женными. По мере развития опухоли отмечается размягчение и увеличение матки, которое постепенно прогрессирует. При об­разовании значительных по величине узлов хорионэпителиома матки приобретает бугристую форму. У ряда больных, поражен­ных опухолью, встречаются лютеиновые кисты яичников, в мо­че обнаруживается белок.

Однако диагноз хорионэпителиомы довольно часто, особенно в начале заболевания, бывает неясным. Матка может значи­тельное время оставаться нормальной величины и не вызывает подозрений. Единственным симптомом на первых порах являет­ся ациклическое беспорядочное кровотечение. Поскольку крово­течение возникает через небольшой промежуток времени после беременности, закончившейся выкидышем или родами, то у вра­ча первая мысль бывает о неполном аборте или плацентарном полипе. Этим и объясняется стремление устранить кровотече­ние выскабливанием матки. Соскоб из опухоли принимают за остатки плодного яйца и не подвергают гистологическому ис­следованию. Иногда такая же ошибка допускается и при повтор­ных выскабливаниях матки, производимых при продолжающем­ся кровотечении.

Диагностика хорионэпителиомы

Во всех случаях кровотечений после выкидышей, родов и, особенно, после пузырного заноса соскоб необходимо подвергать гистологическому исследованию. Каждое атипическое кровоте­чение, особенно длительное, в подобных случаях следует рас­ценивать с большой осторожностью. Пробное выскабливание с исследованием соскоба помогает в выяснении диагноза и поз­воляет установить наличие хорионэпителиомы в наиболее ран­ние сроки.

Для хорионэпителиомы матки характерны резко выраженная ги­перплазия элементов ворсинчатого слоя, наличие больших скоп­лений клеток Лангханса, образующих целые пласты и тяжи; громадные глыбы синцития; инфильтрирующий рост этих эле­ментов в мышце матки; обширные некрозы, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация по периферии опухоли. В ранней диагностике хорионэпителиомы оказывает большую помощь по­становка биологических реакций Ашгейм — Цондека, Фридмана, Галли — Майн-ини — Алпатова, а также иммунологическая реак­ция по определению хориального гонадотропина в моче. Наличие в моче больных хорионэпителиомой в большом количестве хориального гонадотропина позволяет получить положительный результат при постановке биологических реакций с разведениями мочи в 10, 50, 100 и более раз.

А. В. Савшинская (1949) считает, что биологические реакции играют более существенную роль в диагностике хорионэпители­омы, чем. гистологическое исследование соскобов из матки.

При развитии хорионэпителиомы после пузырного заноса, родов или выкидыша биологическая реакция дает положитель­ный результат. У больных, перенесших пузырный занос, биоло­гическая реакция становится отрицательной через 3—6 нед, и если после этого реакция при отсутствии вновь наступившей бе­ременности становится положительной, это указывает, обычно, на возникновение хорионэпителиомы. Биологические реакции позволяют распознать и рецидив заболевания. Положительная реакция через 3 мес после операции при отсутствии лютеиновых кист указывает на наличие метастазов.

При наличии внутристеночных узлов при хорионэпителиоме матки в соскобе может оказаться только слизистая оболочка матки без элементов опухоли. Диагноз является точным при на­личии в препарату группы лангхансовых клеток, в беспорядке переплетенных синцитиальными тяжами.

Рентгенологическое исследование помимо выявления метас­тазов в легких используется для диагностики хорионэпителио­мы матки в виде гистеросальпингографии, гистероскопии и ан­гиографии.

Однако эти методы применяются сравнительно редко и толь­ко в тех случаях, когда, например, гистологические исследова­ния дают отрицательный результат при наличии клинической картины заболевания и т. п.

На  гистерограмме может быть увеличение размеров полос­ти матки, неровные ее контуры, дефекты  наполнения, иногда, проникновение контрастного вещества в толщуматочной стен­ки. Последнее особенно ясно выявляется на фоне пневмопервтонеума (биконтрастной гинекографии).

Ангиография применяется по строгим показаниям как с целью диагностики, так и для контроля за эффективностью хи­миотерапии.

Л. А. Новиков и Т. М. Григорова (1968) приводят результа­ты применения ангиографии у 24 больных и указывают, что этот метод позволяет выявить интрамурально расположенные узлы, а также метастазы в параметриях и клетчатке таза. Ангиографическая картина характеризуется сосудистыми измене­ниями, отличающимися от нормальной ангиографии.

Недостаточная настороженность при длительных, беспоря­дочных кровотечениях после прервавшейся нормальной или па­тологической беременности, отсутствие гистологических исследований соскобов при этом, не говоря уже о свое­временном использовании гормональной диагностики, приводят к запоздалому рас­познаванию хорионэпите­лиомы.

Расположение хорион­эпителиомы в материнских сосудах и хрупкость ткани опухоли объясняют частое возникновение метастазов. Отторгнувшиеся от опухоли кусочки разносятся кровью, главным образом по венам, в различные участки орга­низма. Наиболее частым ме­стом развития метастазов являются легкие, в которых, как в сите, задерживаются циркулирующие с кровью частицы опухоли (рис. 30).

Рис. 30. Множественные метастазы в легком при хорионэпителиоме.

Развитие метастазов в легких сопровождается болями в груди, одышкой, кашлем и выделением ржавой или кровяной мокроты. Вначале в легких объективно никаких признаков не определяется. В дальнейшем появляются рассеянные сухие хрипы, затем звучные хрипы и притупление перкуторного зву­ка. Иногда образуется выпот в плевре, при рентгенологическом исследовании определяются метастазы в легких. Метастазы влагалища, особенно его входа, вызывают у больных жалобы, на неприятные ощущения, "затруднения при мочеиспускании. Метастазы хорионэпителиомы на стенках влагалища "обнару­живаются или самой больной или во время ее осмотра меди­цинскими работниками. Они имеют вид узлов синевато-багро­вого цвета, иногда с фиолетовым оттенком и бывают нередко большей величины, чем первичная опухоль. Узлы опухоли во влагалище также склонны к быстрому распаду и могут являть­ся источником значительных, а иногда профузных кровотече­нии, которые трудно остановить.

Клинические симптомы, говорящие о возникновении метас­тазов, могут появляться не только одновременно с признака­ми первичного поражения матки, но нередко бывают первыми проявлениями заболевания. Метастазы в различных других ор­ганах, включая эндокринные железы и сердце, встречаются ре­же. Так, по данным Т. А. Бурдзинского (1904), из 107 больных метастазы в легких были у 88, во влагалище — у 48, в пече­ни — у 26, в мозге — у 23 и т. д.

При поражении метастазами мозга наблюдаются гемиплегия, парез конечностей, сильные головные боли, рвота, затем­нение сознания или возбужденное состояние. При поражении кишечника метастазами иногда появляется дегтеобразный стул, при метастазировании в желудок — желудочное кровоте­чение.

Течение заболевания при хорионэпителиоме отличается быс­тротой и через несколько месяцев приводит к смертельно­му исходу от кахексии и обширного поражения легких. Непосредственной причиной летального исхода могут быть острые кровопотери у ослабленных больных, поражение жизненно важных органов (мозга, сердца) или септические про­цессы.

Таким образом, наиболее типичными клиническими прояв­лениями хорионэпителиомы являются: беспорядочные кровоте­чения после бывшей беременности, увеличение матки, имеющей бугристую поверхность, появление метастазов в легких и вла­галище. Исхудание и истощение больной, наличие лютеиновых кист, лихорадочное состояние непостоянны и в начале заболе­вания часто отсутствуют.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.