Экстренная медицина

Диагностика предлежания плаценты обычно не представляет особых трудностей. Кровотечение, внезапно появившееся во второй половине беременности, особенно же в последние три недели или в родах, в большинстве случаев указывает на пред­лежание плаценты. Время появления кровотечения и величина кровопотери позволяют предположительно высказаться о виде предлежания детского места.

Высокое стояние предлежащей части, косые или поперечные положения плода, а также тазовые предлежания более часто встречаются при предлежании плаценты и могут быть косвенным ука­занием на неправильное прикрепление плаценты.

Если плацента прикрывает предлежащую часть плода, то последняя неясно определяется при наружном исследовании. Г. Г. Гентер (1937) полагал, что неясное определение конту­ров и консистенции головки или ягодиц при наружном исследо­вании указывает на возможность прикрепления плаценты на пе­редней стенке матки. В этих случаях предлежащая часть как бы прикрыта чем-то мягким, мешающим определению ее конту­ров и консистенции. Р. А. Черток (1939) указывал на ощущение пастозности при пальпации предлежащей части плода на той стороне, где располагается плацента. В литературе имеется ука­зание на смещение вперед предлежащей части, которая при этом выступает над лоном, а смещение ее кзади в сторону мыса вызывает ощущение сопротивления, если плацента прикреплена в области задней стенки матки. При этом, как указывает Palm (1914), место отхождения круглых связок от матки при верете­нообразной форме последней располагается на одной высоте и на небольшом расстоянии друг от друга, если же плацента при­креплена на передней стенке — расстояние увеличивается.

Влагалищное исследование при соблюдении правил асепти­ки и антисептики, а также при наличии антибиотиков не пред­ставляет опасности развития инфекции. Его следует применять с целью установления диагноза и состояния родовых путей, чтобы правильно решить вопрос о выборе метода терапии. Пос­ле исследования во влагалище следует влить раствор риванола или фурацилина.

Однако к влагалищному исследованию при подозрении на предлежание детского места, особенно центральное, следует подходить осторожно. Во время исследования может резко уси­литься кровотечение. Поэтому влагалищное исследование необходимо производить с большой осторожностью, а при подозре­нии на центральное предлежание плаценты только в операцион­ной, при наличии полной готовности к выполнению срочней операции. Нам пришлось неоднократно наблюдать при центральном, а иногда и боковом предлежании детского места, как влагалищное исследование сопровождалось таким увеличением кровопотери, что лишь срочно произведенное кесарево сечение спасало жизнь женщины. Однако боязнь усилить кровотечение при влагалищном исследовании не должно приводить к отказу от этого метода. Наоборот, его следует применять, но только в условиях стационара, и, предвидя опасность последующей кровопотери, необходимо заранее продумать, что следует предпри­нять для остановки кровотечения, подготовить инструментарий и все необходимое для борьбы с острой кровопотерей. Особенно важны указанные мероприятия при подозрении на центральное предлежание плаценты и у женщин уже обескровленных. В этом случае жизнь женщины зависит не столько от уточнения диагноза о виде предлежания плаценты, сколько от подготов­ленности к оказанию экстренной помощи. Если еще не все го­тово, не торопитесь с влагалищным исследованием, а форсируй­те подготовку операционной. Mikulicz-Radecki (1933) указывает на необходимость срочной операции из-за усиления кровотече­ния при влагалищном, особенно грубо производимом, исследо­вании у 10% женщин с предлежанием плаценты.

При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследо­вания через своды влагалища определяется между исследую­щими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей части плода неясные или совсем не опре­деляются. В некоторых случаях кровяные сгустки можно посчи­тать за плацентарную ткань, но они отличаются тем, что бывают' скользкими, имеют гладкую поверхность и легко раздавливают­ся исследующими пальцами. Ткань плаценты определяется в виде губчатой довольно плотной массы с шероховатой или буг­ристой поверхностью. Ощупывая предполагаемую плацентар­ную ткань, нужно быть особенно осторожным, не смещать ее вверх или в сторону; при несоблюдении указанного можно уси­лить отслойку детского места и увеличить кровотечение. В не­которых случаях при влагалищном исследовании уродства пло­да, особенно anencephalus, могут быть приняты за предлежание плаценты. Но отсутствие кровотечения и тщательное исследо­вание позволяют избежать ошибок.

Ректальный метод исследования, применявшийся ранее ши­роко, сейчас имеет мало сторонников и используется лишь как дополнительный метод для определения высоты стояния пред­лежащей части и ее подвижности, величины открытия зева, ес­ли диагноз предлежания плаценты более или менее ясен.

М. А. Телал в 1952 г. предложил использовать в диагностике предлежании плаценты ректофлюктуационный симптом. Сущ­ность этого признака заключается в том, что палец, введенный в прямую кишку, ощущает волну околоплодных вод, если поко­лачивать пальцем другой руки у дна матки. Если предлежит плацента, такого ощущения не будет. По-видимому, симптом Телала позволит высказаться о предлежании плаценты, распо­ложенной на задней стенке матки.

Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева. Определение губчатой плацентарной ткани над внутренним зевом не вызывает сомнений в правильности диаг­ноза. Кровотечение при предлежании плаценты - при пальпации плаценты усиливается. Если исследующим пальцем всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется центральное пред­лежание плаценты. Если же над внутренним зевом определя­ется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место боковое предлежание детского места. При краевом предлежании плаценты ее край обнару­живается у края зева. Если имеется   низкое   прикрепле­ние детского места, то пла­центарная ткань не опреде­ляется и диагноз ставят при кровотечений в родах по на­личию плотности   оболочек, имеющих шероховатую по­верхность. После рождения последа обнаруживают близ­кое расположение разрыва оболочек от края плаценты.

В последнее время для определения расположения плаценты с успехом применяются ультразвуковые аппараты, позволяющие легко и очень быстро установить место прикрепления плаценты, благодаря изменению звука в области расположения плаценты, имеющей более мощную сосудистую сеть. Еще лучшие диагно­стические возможности наблюдаются при использовании ультразвукового сложного сканирования, визуализация плаценты возможна уже с 9 нед беременности. В ранние сроки (до 15 нед) плацента выявляется как компактное, губчатое обра­зование с множественными эхо-структурами. С увеличением срока беременности и обычном усилении структурность пла­центы постепенно исчезает и после 27-недельного срока она обычно становится эхо-негативной. В конце II и в III триместре беременности плацента представляет собой свободное от эхо-структур образование, ограниченное с одной стороны внутренней стенкой матки и с другой — околоплодными водами или частями тела плода. Плодовая граница в плаценте в эти сроки бере­менности выявляется как непрерывное или чаще прерывистое (пунктирное) линейное эхо.

Особо важное практическое значение ультразвуковая эхография имеет при подозрении на предлежание плаценты или при появлении кровяных выделений из родовых путей во II и III триместрах беременности.

Рис. 41. Беременность 28 недель. Плацента перекрывает внутренний зев. Про­дольное сканирование: 1 - симфиз; 2 — мочевой пузырь; 3 — головка плода; 4 — околоплодные воды; 5 — шейка матки; 6 — плацента; 7 — передняя брюшная стенка .

Рис. 42. Беременность 29 нед. Поперечное положение плода. Полное   предлежание плаценты. Продольное сканирование:1 — симфиз; 2 — мочевой пузырь; 3 — плацента; 4 — околоплодные воды; 5 — передняя брюш­ная стенка женщины; 5 — туловище плода; 7 — шейка матки.

Обычно установление предлежания плаценты при использо­вании эхографии не представляет каких-либо трудностей. Од­нако для лучшей визуализации шейки матки исследование не­обходимо осуществлять при наполненном мочевом пузыре. Использование этой методики позволяет с большей степенью точности установить полное предлежание плаценты (рис. 41) выявить краевое или низкое ее расположение (рис. 42). Иногда в связи со значительным поглощением и отражением ультра­звуковых волн головкой плода могут возникать существенные трудности при визуализации плаценты, расположенной на зад­ней стенке матки (рис. 43). В этих случаях определенную по­мощь может оказать измерение расстояния между задней стен­кой матки и головкой плода. Увеличение этого расстояния более чем на 2 см в большинстве случаев свидетельствует о предлежании плаценты. Согласно данным литературы, точность диагностики расположения плаценты при, использовании эхо­графии составляет 95—98%.

Рис. 43. Поперечное сканирование на 9 см выше лона. Плацента на передней правой боковой и частично на задней стенке матки. Обозначения те же, что и на рис. 42.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.