Экстренная медицина

При проведении дифференциального диагноза  при подозрении на предлежание плаценты необходимо исключить на основании анамнеза и осмотра влагалища и шей­ки в зеркалах кольпит, эрозии, полипы и опухоли шейки матки, хорионэпителиому влагалища, разрыв варикозного узла и слу­чайные травматические повреждения. Затем исключают пузыр­ный занос и преждевременную отслойку нормально расположен­ного детского места.

В родах причиной кровотечения могут быть разрыв сосудов при плевистом прикреплении пуповины и разрыв матки.

Если сосуды пуповины проходят по оболочкам, особенно в участке, расположенном над внутренним зевом, то при разрыве оболочек повреждаются и сосуды, вызывая кровотечение. Ха­рактерным для такого кровотечения является его начало после разрыва оболочек; в то время как при предлежании плаценты кровотечение начинается до отхождения -вод и прекращается или уменьшается после разрыва плодного пузыря. При разрыве сосудов в результате плевистого прикрепления пуповины плод гибнет вскоре после разрыва плодного пузыря даже при не­большой кровопотере. В противоположность этому, гибель плода при предлежании плаценты наблюдается лишь при резком обескровливании роженицы и независимо от разрыва плодного пузыря.

Начавшийся или совершившийся разрыв матки, протека­ющий типично, имеет ярко выраженную симптоматику и распоз­нается по предшествующему беспокойному поведению рожени­цы, перерастяжению матки с высоким стоянием контракционного кольца, при наличии бурной родовой деятельности после отхождения вод и другим признакам. Вряд ли в этих случаях может быть допущена ошибка в диагностике. Более возможным является неправильный диагноз при атипичном разрыве матки, происходящем во время беременности или в самом начале родов при целых водах. В установлении диагноза разрыва матки по­могает анамнез, указывающий на неполноценность маточной стенки (кесарево сечение, перфорации при абортах и др.), боли в области рубца на матке, появление головокружения, тошноты, рвоты и болей в подложечной области. Наружное кровотечение при разрыве матки обычно незначительное, и преимущественно наблюдаются явления шока и внутреннего кровотечения. Плод погибает сразу после разрыва. Предлежание же плаценты име­ет совершенно другие признаки, и кровотечение является толь­ко наружным. Наружное и внутреннее исследования позволя­ют уточнить диагноз разрыва матки, о котором уже можно бывает предположить по анамнестическим данным. При вла­галищном исследовании за губчатую ткань плаценты может быть принят край разрыва маточной стенки, но детальное исследование, с учетом совокупности всех данных анамнеза и осмотра позволяет избежать ошибки в диагнозе и в таком случае.

Длительные, незначительные кровянистые выделения при беременности могут наблюдаться при несостоявшихся выкиды­ше или родах, но анамнез и несоответствие размеров матки сра­зу же направляют мысль о диагнозе на правильный путь. В запутанных случаях помогает постановка биологической ре­акции на беременность, последняя при погибшем плодном яйце часто бывает отрицательной.

К. К. Скробанский (1937) при невозможности установить причину кровотечения во время беременности при самом тща­тельном обследовании относил такие случаи к хроническим воспалительным процессам децидуальной оболочки, в которой при воспалении развивается обширная сеть тонкостенных кро­веносных сосудов, последние легко рвутся и дают незначитель­ные кровотечения. Подтверждение подобного диагноза возмож­но в процессе родов и при осмотре последа, что позволяет исключить аномалию прикрепления плаценты.

При предлежании плаценты могут быть применены разрыв плодного пузыря, внутренний поворот плода на ножку с низве­дением последней; наружный поворот плода на головку с последующим наложением кожно-головных щипцов по Уилт — Ива­нову (1932); кесарево сечение, метрейриз.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.