Экстренная медицина

Выбор метода лечения при предлежании плаценты у каждой, роженицы должен определяться рядом обстоятельств, исходя из необходимости остановки кровотечения и сохранения здоровья, жизни матери и плода. Лишь в тех случаях, когда женщине угрожает смертельная опасность и нет возможности спасти мать ь ребенка, применяют акушерские мероприятия, направленные на спасение женщины.

При решении вопроса о методе лечения учитывают: общее состояние роженицы и степень ее обескровливания, вид предлежания плаценты, характер родовой деятельности, положение и предлежание плода, соответствие между размерами плода и та­за, расположение предлежащей части плода по отношению к та­зу, подготовленность родовых путей к родоразрешению, возраст женщины и наличие у нее детей, состояние плода (живой или мертвый) и его жизнеспособность (доношенный, недоношенный), наличие признаков инфекции, заинтересованность матери в со­хранении жизни плода.

При несглаженной шейке матки, закрытом зеве и угрожа­ющем жизни женщины кровотечении методом выбора незави­симо от жизни и смерти плода является кесарево сечение. Чаще всего это наблюдается при центральном предлежании детского места. Абдоминальное кесарево сечение может быть применено и в более легко протекающих случаях предлежания плаценты, если спасение жизни вполне жизнеспособного ребенка является главной целью матери или если кроме предлежания детского мес­та имеются другие осложнения родов, препятствующие влага­лищному родоразрешению: узкий таз, крупный плод, пожилой возраст первородящей женщины с неподатливыми или изме­ненными тканями, фибромиомы матки и др.

Акушерские мероприятия, направленные на остановку кровотечения при влагалищном родоразрешении, применяют обыч­но при частичном предлежании плаценты и удовлетворительном состоянии женщины.

Разрыв плодного пузыря при хорошей родовой деятельно­сти и соответствии величины предлежании части плода размерам таза оказывает очень хороший лечебный эффект при крае­вом или боковом предлежании плаценты и обеспечивает в большинстве случаев бескровное течение родового акта. При поперечных и косых положениях плода, при наличии узкого таза, препятствующего вставлению головки, разрыв плодного пузыря является бесцельным мероприятием, только осложняющим тече­те и без того патологических родов. Разрыв плодного пузыря может не привести к остановке кровотечения при слабости родо­вой деятельности и высоком стоянии предлежащей части

Разрыв оболочек может быть произведен при раскрытии зева на 2—3 см или больше и применяется обычно при наличии хорошей родовой деятельности и затылочном предлежании, но может быть с успехом применен и при тазовом предлежании плода.

Учитывая опасность занесения инфекции в родовые пути при наличии предлежания плаценты с низким расположением плацентарной площадки, разрыв плодного пузыря должен производиться со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики. С целью предупрежде­ния дальнейшей отслойки предлежа­щей плаценты от стенок матки необхо­димо все манипуляции производить как можно бережнее и сам разрыв обо­лочек лучше всего выполнять с по­мощью бранши пулевых щипцов под контролем пальцев, введенных в родо­вые пути (рис, 44).

Рис. 44. Разрыв плодного пузыря пулевыми щипцами при предлежании плаценты.

Наружный поворот плода в родах, да еще после отхождения вод, обычно не удается произвести и на него не при­ходится надеяться.

Поворот плода на ножку может быть выполнен при открытии зева на 4-5 см или больше. Однако поворот Брекстона Гикса дает весьма неблаго­приятные исходы для плода и в насстоящее время при жизнеспособных плодах не рекомендуется. Кроме того, при малом открытии зева и ранее ото­шедших водах эта операция техниче­ски очень трудно выполнима и требует известного опыта и умения.

Сочетание поперечного положения плода с отхождением вод при малом раскрытии зева и частичном предлежании плаценты может быть показанием для кесарева сечения в интересах плода.

При центральном предлежании детского места целесооб­разным является только кесарево сечение.

Применение влагалищного родоразрешения более уместно при частичном, чаще краевом, предлежании плаценты, которое не сопровождается большим кровотечением. Кроме того, при выборе влагалищных операций следует учитывать и интересы плода. При мертвом или нежизнеспособном плоде могут быть осторожно применены, если нет сильного кровотечения, влага­лищные методы родоразрешения при наличии соответствующих условий.

Кесарево сечение при предлежании плаценты впер­вые было произведено в 1893 Lodemann и получило у зару­бежных акушеров признание. В иностранной литературе имеет­ся много данных, говорящих о том, что очень часто при терапии предлежания детского места отдается явное предпочтение ке­сареву сечению.

Так, по сообщению Reich (1956), в Беллевудской больнице в период с 1919—1941 гг. кесарево сечение было применено у 18% женщин с предлежанием плаценты, а в течение 1941 — 1954 гг.— у 85% и лишь у 15% женщин с предлежанием детского места роды разрешены влагалищным путем.

Taylor (1963) указывает, что на 291 случай предлежания плаценты не было ни одного случая материнской смертности, но приблизительно у 75%, женщин с этой патологией было произведено кесарево сечение.

К. Н. Савватеев (1959), проводивший наблюдения в нашей клинике, не наблюдал летальных исходов у матерей при предле­жании плаценты, хотя родоразрешение абдоминальным путем было произведено из 163 женщин только у 47 (28,8%).

Отечественные акушеры-гинекологи всегда осторожно под­ходили к применению кесарева сечения, учитывая ближайшие и отдаленные последствия этой операции для здоровья женщины и ее детородной функции. Кесарево сечение является, по обще­принятому положению, наилучшим методом лечения при цент­ральном предлежанни плаценты, а также при боковом предле­жании, если оно сопровождается сильным кровотечением при Закрытой шейке матки. Кесарево сечение при предлежанни детского места имеет ряд преимуществ перед влагалищными методами-родоразрешения: при нем можно быстро остановить кровотечение независимо от степени раскрытия зёва; меньше опасность инфицирования, так как оперирующий попадает о матку, минуя родовые пути, содержащие бактерии. Родоразре­шение с помощью кесарева сечения дает наилучшие результаты для плода и позволяет избежать растяжения нижнего сегмента и разрывов шейки матки, что нельзя не учитывать при предле­жании плаценты.

При сочетании предлежания плаценты с другими видами акушерской патологии (поперечное положение плода, узкий таз, неправильные вставления головки и др.) родоразрешение путем чревосечения также наиболее целесообразно. В каждом отдель­ном случае предлежания плаценты вопрос о кесаревом сечении должен решаться индивидуально после серьезного обсуждения. Нельзя применять указанную операцию без достаточных осно­ваний. Противопоказанием для кесарева сечения является лихо­радочное состояние и смерть плода. Однако, если женщине угро­жает смертельная опасность и родовые пути не подготовлены к родоразрешению, приходится и при этих условиях производить чревосечение.

По вопросу о методе операции при предлежании плаценты имеются различные мнения. Одни акушеры считают наиболее правильным производить рассечение матки в нижнем сегменте, что со­провождается более благоприятным течением послеоперационного периода, лучшим заживлением разреза матки, уменьшает опасность разрыва маточной стенки при последующих беремен­ностях и родах. Кроме того, при операции, произведенной в нижнем сегменте, в случаях кровотечения из области плацентар­ной площадки может быть применено обкалывание кровоточа­щего участка восьмиобразными швами.

Другие акушеры предпочитают корпоральное кесарево сече­ние при предлежании плаценты, так как рассечение нижнего сегмента, особенно если детское место прикрепляется в области передней стенки матки, часто сопровождается сильным крово­течением. Конечно, быстрым рассечением стенки матки вместе с тканью плаценты можно предупредить сильное кровотечение. Но если детское место не рассекается сразу после разреза стен­ки нижнего сегмента и при попытках ввести руку интраовулярно происходит отслойка плаценты, кровотечение резко усиливается и промедление с опорожнением матки в это время увеличивает опасность для жизни женщины и угрожает гибелью плоду. Поэтому при предлежании плаценты кесарево сечение в нижнем сегменте производят лишь опытные акушеры-гинеко­логи, хорошо владеющие оперативной техникой.

Для многих врачей, особенно в условиях участковой или районной больницы, более правильным будет избрать для опе­рации метод корпорального кесарева сечения. Разрез в области тела матки следует, по нашему мнению, применять независимо от опытности оператора, если женщина резко обескровлена и находится в тяжелом состоянии или если плацента прикреп­ляется на передней стенке матки и в области нижнего сегмента заметна обильно развитая сеть кровеносных сосудов.

По данным Маrschall (1954), за 1943—1947 гг. материнская летальность после корпорального кесарева сечения у 343 жен­щин при предлежании плаценты составляет 2,04%, а после ке­сарева сечения с поперечным рассечением нижнего сегмента у 399 беременных и рожениц—0,25%.

А. С. Слепых (1968) отмечает, что материнская летальность после корпорального кесарева сечения пои предлежащий плацен­ты в три раза превышает таковую при перешеечном кесаревом сечении. Эти данные и наши многолетние наблюдения указы­вают на целесообразность более широкого применения кесарева сечения в нижнем сегменте при предлежании плаценты.

Учитывая, что после кесарева сечения, произведенного по поводу предлежания плаценты, так же как и при наклонности к гипотонии матки в других случаях, по нашим наблюдениям, целесообразно дополнительное капельное внутривенное введение (20—30 капель в минуту) окситоцина или питуитрина из расче­та 3 ЕД препарата на 500. мл 5% раствора глюкозы или 5 мг простагландина Е2a на 500 мл 5% раствора глюкозы. Мы обычно в подобных случаях капельное введение окситоцина начинаем во время операции перед разрезом матки и продолжаем его на протяжении всего оперативного вмешательства и после операции.

Следует учитывать, что питуитрин и окситоцин оказывают свое действие на сокращения матки сравнительно короткий от­резок времени. Более длительное воздействие оказывают водные алкалоиды спорыньи, из которых наиболее распространенными являются эрготал, эргометрин, эргобазин, гинофорт. Указанные препараты, назначают в виде подкожных и внутримышечных инъекций по 1 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. Целесообразно в раннем послеродовом и послеоперационном периоде сочетание применения препаратов спорыньи л оксито­цина.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.