Экстренная медицина

Предлежание плаценты при беременности и в родах может сопровождаться помимо острой кровопотери и шока и такими тяжелыми осложнениями, как эмболия и септические заболе­вания. Прогноз для матери и плода омрачается еще и примене­нием оперативных вмешательств, вызванных необходимостью остановки кровотечения. Наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при центральном предлежании плаценты и влага­лищных методах родоразрешения при этом.

По-данным сводной статистики Rankow (1927), общая ма­теринская смертность при предлежании плаценты достигает 7% (при частичном предлежании —3%, при полном—13%), по Я. Н. Волкову (1936)—6,8%, по И. Ф. Жорданиа (1955), мате­ринская смертность колеблется от 0 до 3%. Несомненно, что в настоящее время при наличии антибиотиков, сульфаниламидyых препаратов и своевременном применении в показанных слу­чаях кесарева сечения материнскую смертность можно свести к нулю. Так  И. А. Покровский (1956) на 72 случая предлежа­ния плаценты не наблюдал ни одной смерти матери. Этот же автор в предыдущие годы отмечал 6,3% материнской смертно­сти при предлежании плаценты.

Эмболия при предлежании плаценты в настоящее время встречаются очень редко, но о них не cледует забывать, осо­бенно при внутриматочных манипуляциях во время остановки кровотечения. Отслойка значительной части плаценты при вла­галищных операциях, атоническое состояние матки в последо­вом и раннем послеродовом периоде с наличием зияющих со­судов плацентарной площадки, расположенной близко к влага­лищу, способствует возникновению эмболии.

Применение антибиотиков в родах, при операциях и в после­родовом периоде с профилактической и лечебной целью позво­ляет значительно уменьшить число и тяжесть послеродовых заболеваний.

Отказ от поворота на ножку по Брекстону Гиксу при живых и жизнеспособных плодах у женщин с предлежанием плаценты, своевременное применение кесарева сечения привели к сниже­нию и мертворождаемости. Если раньше мертворождаемость, по Л. А. Русакову (1910), достигала 64,9%, по данным Д. А. Парышева '(1914)—60,5% и Ф. Н. Полущена (1938) — 50%, то в последние годы она снизилась до 20%. Если рань­ше, по данным И. А. Покровского (1943), мертворождаемость достигала 59,2%, то в 1956 г. он уже указывает 22,2%.

В акушерской клинике Минского медицинского института за 1951 —1958 гг. из 163 женщин с предлежанием плаценты ни одна не погибла, а из 168 детей 33 (19,4%) было мертво­рожденных, из которых 15 доношенных и 18 недоношен­ных.

По данным Тауlоr (1963), при предлежании плаценты умирал каждый пятый ребенок.

Наши наблюдения показывают, что большое значение в системе профилактики и борьбы с кровотечением и малокро­вием при предлежании плаценты имеют повторные перелива­ния крови, которые являются одним из эффективных средств в комплексном лечении. При отсутствии больших кровопотерь повторные трансфузии крови производили небольшими доза­ми по 120—150 мл. Повторными переливаниями крови удава­лось не только предупредить падение содержания гемоглобина в крови, но даже повысить его. Состояние плода оставалось хорошим и при своевременной госпитализации женщин с пред­лежанием плаценты для лечения удалось снизить мертворож­даемость в этой  группе до 14,5%.

При сильной степени обескровливания применяли сочетанные переливания крови и кровезамещающих жидкостей, коли­чество которых устанавливалось в зависимости от состояния больной и величины кровопотери. При терминальных состоя­ниях у 8 женщин было применено с успехом внутриартериальное переливание крови.

Учитывая опасность развития инфекции при предлежании плаценты, в связи с анемией, низким расположением плацентарной площадки, частыми оперативными вмешательствами, мы стремились тщательно соблюдать асептику и антисептику, применяли антибиотики и сульфаниламиды в сочетании с на­значением витаминов. Лихорадочное течение и послеродовые заболевания наблюдались из 163 женщин у 29 (17,78%).

Анализ литературных данных и наших личных наблюдений показывает, что смерть женщин при предлежании плаценты чаще всего наступает в результате кровопотери и шока при наличии неостановленного кровотечения или несвоевременного и неполноценного проведения лечебных мероприятий, направ­ленных на остановку кровотечения и на борьбу с кровопотерей.

Последовый и ранний послеродовый периоды у женщины с предлежанием плаценты таят в себе большую опасность и мо­гут сопровождаться значительным, а иногда и сильным крово­течением в результате атонии матки или разрыва шейки. Смерть от кровопотери чаще всего наступает не перед рождением ре­бенка, а после него. Предлежание плаценты нередко приводит к глубокому врастанию ворсин в стенку матки, что нарушает про­цесс отделения и выделения плаценты. При наличии крово­течения следует учитывать предыдущую кровопотерю и состоя­ние женщины, не допуская новой кровопотери, которая может оказаться роковой. И. Ф. Жорданиа рекомендует сразу после рождения плода отделить детское место и одновременно обсле­довать состояние стенок нижнего сегмента и шейки матки.

Мы полагаем, что при удовлетворительном состоянии роже­ницы и отсутствии кровотечения можно 30—40 мин выждать, дожидаясь самопроизвольного отделения последа. Но врач с вымытыми руками должен находиться около роженицы, чтобы сразу вмешаться, если появится кровотечение. У сильно обес­кровленных женщин послед удаляют тотчас же после рождения ребенка, прибегая к ручному отделению плаценты. Послед при более или менее удовлетворительном состоянии женщины при начавшемся кровотечении выжимают по Лазаревичу — Креде и, если это не удается, тут же приступают к ручному отделению и выделению плаценты. После этого осматривают шейку в зер­калах и при наличии разрывов их немедленно зашивают. На­значают инъекции питуитрина и эргометрина.

В послеродовом периоде может наблюдаться кровотечение в результате того, что не сокращается стенка нижнего сегмента в области плацентарной площадки. При этом тело матки может быть хорошо сократившимся и плотным. Если обычные обще­принятые мероприятия (холод на низ живота, инъекции питу­итрина и внутривенное капельное введение окситоцина, массаж матки, прижатие аорты) не останавливают кровотечения, то нужно быть готовым к чревосечению и экстирпации матки. При продолжающемся кровотечении, после проведения всех других мероприятий, экстирпация матки является единственным способом, могущим .надежно остановить кровотечение. Но эту опера­цию, применяемую как последнее средство, следует производить, не дожидаясь смертельной кровопотери, так как при позднем ее применении не удается спасти женщину от смерти.

Экстирпацию или ампутацию матки в некоторых случаях применяют после кесарева сечения, если кровотечение не оста­навливается. Поэтому, прежде чем зашивать рану брюшной стенки, необходимо убедиться в том, что матка хорошо сократилась и кровотечение остановлено.

Вместо удаления матки при ее атонии в последние десяти­летия чаще стали прибегать к перевязке основных, питающих матку сосудов, что сопровождается остановкой кровотечения и при этом не происходит значительного нарушения функций мат­ки (Д. Р. Цицишвили, 1959—1962; Е. К. Александров, 1962, и др.). Н. С. Бакшеев (1963) сообщил о 36 женщинах, которым при атонических кровотечениях были перевязаны маточные и яичниковые сосуды; из них погибли 12, находившиеся в момент операции в очень тяжелом состоянии. После перевязки основных сосудов шатка сокращается и становится плотной, в течение бли­жайших нескольких минут кровотечение полностью прекраща­ется.

Отдаленные наблюдения за оперированными больными по­казывают, что перевязка маточных и яичниковых сосудов матки не приводит к гибели органа. Функция матки сохраняется. Од­нако следует учитывать, что операции перевязки сосудов, так же как и удаление матки при ее атонии, должны быть применены своевременно. Кроме того, при опасности развития инфекции (эндометрит в родах и т. п.) более целесообразно удаление матки, чем перевязка сосудов, которая в условиях инфекции может сопровождаться тяжелыми осложнениями в послеопера­ционном периоде.

В первые часы после родов (операции) за родильницей, имев­шей предлежание плаценты, должно быть установлено строжай­шее наблюдение. При этом необходимо следить не только за кровотечением, но и за общим состоянием, проверяя многократ­но пульс и артериальное давление.

Все сказанное показывает, что при предлежании плаценты врач должен быть готов в течение всего родового акта и в пер­вые часы после него к срочному выбору метода лечения при предлежании плаценты и использованию всех средств, направленных на остановку кровотечения и на борьбу с кровопотерей и шоком.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.