Экстренная медицина

Преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты (детского места) с выраженными клиническими явлениями встречается редко и наблюдается преимущественно у многорожавших женщин.

При нормальном течении беременности и родов плацента отделяется от места своего прикрепления к стенке матки лишь спустя некоторое время после рождения плода. Губчатое строе­ние детского места позволяет приспосабливаться к изменениям  давления при сокращениях матки и к уменьшению или увеличе­нию размеров плацентарной площадки. Прикрепление плаценты в области тела матки, которое не подвергается растяжению также противодействующее давление со стороны околоплодных вод и плода препятствует преждевременной отслойке детского места при физиологически протекающих беременностях и родах.

Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенного дет­ского места наиболее часто возникает при наличии дегенеративных и воспалительных изменений в матке и плаценте. В резуль­тате указанных изменений связь между плацентой и стенкой матки является менее прочной и при других соответствующих условиях легко нарушается. Это обычно встречается при метро-эндометритах, подслизистых фибромиомах, при гиповитаминозах и т. п.

Особенно предрасполагают к отслойке детского места изме­нения со стороны маточно-плацентарных сосудов, стенки кото­рых, становясь ломкими и хрупкими, легко повреждаются и при­водят к кровоизлияниям. Подобные изменения со стороны сосудистой системы обычно наблюдаются при поздних токсикозах беременности и хронических нефритах. Хронические инфекиии (туберкулез, сифилис), тиреотоксикозы, гипертоническая бо­лезнь также часто сопровождаются изменениями сосудистых стенок и могут привести к их хрупкости и обусловить, особенно при повышении кровяного давления, последующие разрывы сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Предрасполагающим фактором к преждевременной отслойке детского места является и чрезмерное перерастяжение матки при многоводии, многоплодия и крупном плоде. В связи с перерастяжением матки стенки ее истончаются, поверхность плацен­тарной площадки увеличивается. Одновременно увеличивается и истончается плацента, которая при быстром опорожнении матки не может следовать за сократившейся плацентарной площад­кой.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Имеется ряд причин, которые при наличии предрасполагаю­щих факторов могут вызвать преждевременную отслойку пла­центы. К этим причинам относятся физические травмы: удар в живот или падение на живот, грубо произведенные акушерские манипуляции, связанные с давлением на матку во время наружного поворота плода, выжимания плода по Кристеллеру и т. д., а также психические травмы (испуг,   нервное потрясение), при­водящие к сужению периферических сосудов и перемещению крови к органам брюшной полости и матке, в частности. В ре­зультате быстрого изменения в наполнении    кровеносных сосу­дов их хрупкие стенки не выдерживают повышенного давления и легко разрываются.

Отслойка плаценты может наблюдаться при абсолютной или относительной короткости пуповины, что приводит к потяги­ванию за плаценту при продвижении плода по родовому кана­лу. Если при полном открытии зева не раскрывается плодный пузырь из-за плотности оболочек, то при продвижении нижнего полюса плодного яйца во влагалище и даже наружу начинает отделяться и нижний край плаценты от стенки матки, что соп­ровождается болями и кровотечением.

Иногда может наступить преждевременная отслойка пла­центы при наличии бандлевского угрожающего разрыва матки в результате судорожных сокращений маточной мускулатуры и резкого сокращения тела матки, приводящего к значительному уменьшению поверхности плацентарной площадки. Одновремен­но плод, рождаясь в перерастянутый нижний сегмент, может натягивать пуповину, увеличивая опасность отслойки пла­центы.

Симптомы преждевеременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенного дет­ского места, образовавшаяся на небольшом участке и вызвав­шая незначительное кровотечение, обычно не имеет заметных признаков и не распознается до осмотра родившегося последа. Такая отслойка плаценты не опасна для здоровья матери и пло­да. Отслойка значительной поверхности детского места от стен­ки матки сказывается на состоянии плода и проявляется приз­наками внутриутробной асфиксии (изменение сердцебиения, усиление движений, отхождения мекония). При пальпации мат­ки нередко можно обнаружить на ее поверхности выпячивание, имеющее эластическую консистенцию, изменение контуров, при­нимающих неправильную форму. Женщина начинает жаловать­ся на боли, общую слабость, головокружение, тошноту, прояв­ляются выраженные в той или иной степени признаки острого малокровия (учащение пульса и уменьшение его наполнения, побледнение кожных покровов, понижение уровня кровяного давления).

Особенно характерной бывает клиническая картина при пол­ной отслойке нормально расположенной плаценты, диагноз не вызывает затруднений и редко бывает ошибочным. Сильные бо­ли в животе. Тошнота, рвота, острая анемия и шок при наличии признаков внутреннего кровотечения. Наружное кровотечение отсутствует или бывает менее выражено, чем внутреннее. Живот резко болезненный, вздут. Матка плотной консистенции, болез­ненна, стенки ее напряжены. Части плода не определяются, сердцебиение не выслушивается.

По данным Daro (1956), на 306 случаев преждевременной отслойки нормально расположенного детского места в 158 (51,6%) наблюдались легкие, а в 50 (16,3%) имели место уме­ренно выраженные проявления указанной патологии; в 98 (32,1%) случаях отслойка плаценты сопровождалась тяжелым состоянием женщин.

Дифференцировать преждевременную отслойку детского места приходится чаще всего с предлежанием плаценты и раз­рывом матки. Необходимо также исключить разрыв плодовместилища при внематочной беременности поздних сроков и раз­рыв селезенки.

Ряд заболеваний органов брюшной полости, возникающих во время беременности (прободной перитонит, непроходимость кишечника и т. п.) и дающих клиническую картину острого живота, также приходится учитывать при дифференциальном диагнозе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Правильно поставить диагноз преждевременной отслой­ки помогают: внезапное увеличение и напряжение матки, изме­нение контуров матки при появлении выпячивания на ее поверх­ности, гибель плода или признаки его асфиксии при наличия симптомов острого малокровия у женщины, плотная консистен­ция матки и невозможность определить части плода. Поставить правильный диагноз становится еще легче, если появляется и наружное кровотечение.

Анамнестические данные с указаниями на травму, заболе­вание почек или нефропатию также помогают в постановке пра­вильного диагноза. При неясной причине наружного кровотече­ния во время беременности необходимо при осмотре влагалища и шейки в зеркалах исключить разрыв варикозного узла, опу­холи и травмы родовых путей.

Отслойка плаценты возникает при нарушении ее связей с маточной стенкой. В результате нарушения этих связей поврежда­ются маточно-плацентарные сосуды и появляется кровотечение, приводящее к образованию ретроплацентарной гематомы, ко­торая, постепенно увеличиваясь, усиливает процесс отслойки. Если кровь не находит выхода, что обычно наблюдается при плотном прикреплении краев плаценты к стенкам матки, увеличивающаяся ретроплацентарная гематома (рис. 49, 50) начи­нает выпячивать плодовую поверхность плаценты в сторону амнионального мешка и приводит при целых водах к повышению внутриматочного давления. В результате скопления крови в ма­точной полости увеличивается ее содержимое и стенки матки подвергаются растяжению, особенно в области плацентарной площадки. Место прикрепления детского места растянуто, вы­пячивается бугром в брюшную полость, изменяя контуры матки. При сильном растяжении маточной стенки на последней возни­кают трещины, которые могут доходить до серозного покрова и даже приводить нарушению его целости. Ткани маточной стен­ки становятся отечными и пропитываются кровоизлияниями, наружная поверхность матки приобретает пестрый, пятнистый вид. При наличии трещин серозного покрова матки, что встре­чается редко, в брюшной полости обнаруживается серозно-кровянистая жидкость или кровь. Наружное кровотечение отсутст­вует.

Рис. 49. Преждевременная отслойка плаценты: а - ретрояпацентарная гематома: б - кровоизлияние   между плацентой   и маточной стенкой (кровотечение внутреннее и наружное); в - отслойка   началась с   периферии.

Рис. 50. Ретгоплацентарная гематома, возникшая при отслойке плаценты: а - глубокий кратер, откуда удален сгусток крови; б – видно истончение стенки матки сдавленной ретроградентарной   гематомой   матки

В некоторых случаях кровь, отслаивая нижней полюс пла­центы, пробивает себе путь между оболочками и стенкой матки, тогда появляется и наружное кровотечение. Иногда кровь при нарушении целости оболочек попадает в околоплодные воды, повышая давление внутри плод­ного мешка и сопровождаясь напряжением плодного пузыря. Тяжелые случаи прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, к счастью, встречаются редко. Большой редкостью являются и множественные кровоизлия­ния в стенке матки, названные Couvelar (1911) арoplexies untero-placentaris (рис. 51, 52). По мнению ряда авторов, при­чиной таких апоплексии явля­ется не перерастяжение матки, а глубокие патологические из­менения в организме в резуль­тате интоксикации.

Рис.  51. Маточно-плацентарная апоп­лексия. «Матка Соuvelar».

В акушерской практике гораздо чаще наблюдаются такие случаи, когда, отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом участке, прекращается, не получая дальнейшего распростране­ния. Кровяной сгусток постепенно рассасывается, на месте от­слойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, ко­торые обнаруживаются при осмотре последа. Беременность и роды протекают нормально, если отслоился небольшой участок плаценты. Плод погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения, если отслойка захва­тила больше одной трети материнской поверхности детского места. Отслойка всей плаценты приводит к быстрой гибели пло­да. При родах с поперечным и косым положением плода ил I высоком стоянии предлежащей части, если имеется достаточ­ное раскрытие маточного зева и плодный пузырь вскрыт, ма­жет наблюдаться выпадение плаценты (рrolapsus placentae) раньше рождения плода. Это, как указывает Г. Г. Гентер (1913), собравший из мировой литературы 27 подобных случаев, наблюдается не только при центральном предлежании пла­центы, но и при отслойке нормально расположенного детского места.

Рис. 52. Микроскопическая картина мышечной  стенки в «матке Соuvelar».

Плацента при преждевременной отслойке имеет характер­ный вид. На материнской поверхности расположены плотно при­жатые к ней темные кровяные сгустки. После удаления сгустков крови обнаруживаются тарелкообразные углубления в плацен­тарной ткани, которая в участках расположения сгустков силь­но истончена. Углубление кольцом окружает нормальная губ­чатая ткань детского места. В области вдавления ткань плацен­ты более плотная и имеет бледный, желтоватый цвет, границы между дольками сглажены.

В плаценте в результате кровоизлияний и нарушения питания образуются дегенеративные очаги, нередко встречаются ин­фаркты.

На маточной стенке в области плацентарной площадки так­же могут наблюдаться вдавления, покрытые образовавшимися сутками крови, которые, будучи плотно спаянными с тканью стенки матки, могут напоминать частицы плаценты и являться причиной кровотечения и послеродовых заболеваний.

Преждевременная отслойка большого участка нормально расположенного детского места не только вызывает гибель пло­да, но угрожает и жизни матери.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.