Экстренная медицина

После родоразрешения при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойки при нормальном прикреплении, а также при наклонности к гипотонии необходимо начинать внут­ривенное капельное введение (20—30 капель в 1 мин) питуит­рина или окситоцина из расчета 5 ЕД препарата на 250 мл 5 % раствора глюкозы.

При кровотечении, превышающем 300 мл, необходимо свое­временное, быстрое, но планомерное проведение мероприятий по остановке кровотечения и по борьбе с кровопотерей, не допус­кая обескровливания женщины.

Акушер-гинеколог, проводя роды, всегда должен быть готов к оказанию срочной помощи при атоническом кровотечении. Ато­ния матки может привести в течение нескольких минут к острой и даже смертельной кровопотере, если не будет оказана свое­временно надлежащая помощь. Кровотечение при атонии матки нередко бывает настолько сильным, что врачи и акушерки могут растеряться, если они не готовы к оказанию помощи, а в этих случаях дорога каждая минута, и поистине здесь «промедление смерти подобно».

Первой задачей является остановка кровотечения, и лечеб­ные мероприятия следует производить последовательно, приме­няя вначале более простые.

Прежде всего, тщательно осматривают послед, выясняют, не осталось ли частей плаценты в полости матки. При задержке в матке частей детского места или при сомнениях в его целости немедленно производят обследование полости матки.

При продолжающемся маточном кровотечении, констатации задержки отделения плаценты или нарушении её целостности необходимо срочно осуществить ручное обследование матки.

Инструментальное обследование матки не требует обычно применения наркоза; операцию производят более асептично, так как кюретку вводят непосредственно в матку, минуя ниже­лежащие отделы родовых путей. Выскабливание матки позво­ляет тщательно удалить мелкие частицы плацентарной ткани и, кроме того, являясь сильным раздражителем, приводит к сокра­щению матки.

Мы считаем, что выскабливание матки в первые часы после родов можно применять при отсутствии выраженной гипотонии матки, при задержке незначительных частиц плацентарной ткани или сомнении в целости плаценты, а также при задержке оболо­чек, сопровождающейся кровотечением. Обязательным условием для применения инструментального обследования матки в ран­нем послеродовом периоде, по нашему мнению, является нали­чие специальной большой тупой кюретки. Соблюдение этого условия предупреждает травматизацию маточной стенки и появ­ление в соскобах мышечной ткани.

И. И. Яковлев (1966), ссылаясь на клинико-физиологические исследования, показывающие изменение характера рефлекторных реакций в результате применения выскабливания матки после родов, считает, что при использовании инструментального обследования матки необходима большая осторожность при выскабливании стенок матки, чтобы не травмировать перифе­рические нервные окончания.

Применяя выскабливание матки в различные дни послеродо­вого периода, необходимо также использовать только тупые кю­ретки, даже если они имеют меньшие размеры, чем инструмент, применяемый для операции в первые часы после родов. Приме­нение «обычных кюреток», которые являются более или менее острыми, сопряжено с опасностью травматизации стенок матки и даже прободением последней.

По данным И. Ф. Панцевича и С. Д. Амстиславского (1956), из 4 перфораций матки 2 прободения произошли при выскабли­вании матки, предпринятом по поводу кровотечения спустя не­сколько дней после родов.

В нашей клинике наблюдался один случай несквозного про­бодения матки в области внутреннего зева в результате повтор­ного выскабливания матки на 14-й день после родов. При этом было сильнейшее кровотечение и пришлось произвести экстир­пацию матки.

В клинику неоднократно поступали для обследования и ле­чения женщины, страдавшие стойкой аменореей, заращением полости матки или цервикального канала, бесплодием, насту­пивших после выскабливания матки в послеродовом периоде, произведенного в других родовспомогательных учреждениях. При тщательном выяснении анамнестических данных и из све­дений, полученных от врачей, производивших операцию, оказы­валось, что выскабливание производили спустя несколько дней после родов с применением обычных, т. е. острых кюреток. Наиболее неблагоприятные и стойкие изменения со стороны матки наблюдались после повторных выскабливаний в послеро­довом периоде.

Все это вместе взятое показывает, что при необходимости произвести выскабливание матки через несколько дней после родов, операцию должны производить очень осторожно и бе­режно. Кроме того, следует серьезно продумывать в подобных случаях показания к выскабливанию, применяя его, в основном, при наличии данных, указывающих на задержку частиц пла­центы (увеличение размеров матки, открытие шеечного канала и маточного зева, определение частиц плаценты). Нередко толь­ко наличие небольшого кровотечения или затянувшихся дольше обычного срока кровянистых выделений побуждает врача произвести выскабливание матки. Обычно в соскобах, получен­ных при выскабливании матки спустя несколько дней после родов, плацентарная ткань обнаруживается редко. Выскабли­вание матки не всегда оказывает хороший лечебный эффект, а у многих ведет к травматизации стенок, матки. У некоторых родильниц, у которых в соскобах не было плацентарной ткани, можно было провести и консервативное лечение.

Таким образом, к решению вопроса о выскабливании матки спустя несколько дней после родов следует подходить с осто­рожностью у тех родильниц, у которых кроме кровотечения нет других признаков, указывающих на задержку частиц плаценты. В подобных случаях вначале следует применять консервативные методы терапии и прибегать к выскабливанию матки при силь­ном кровотечении или производить эту операцию с диагности­ческой целью при длительно затянувшихся кровотечениях (хорионэпителиома).

При кровотечении на почве гипотонии матки внутривенно капельно вводится 5 ЕД (1 мл) окситоцина, разведенного в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида нат­рия. Частота капель в минуту регулируется индивидуально в зависимости от достигаемого эффекта. Допускаются одномомент­ные введения в вену 1 мл окситоцина + 20 мл 40% раствора глю­козы (медленно!) с последующим переходом на капельное вве­дение в той же дозе. Обычно вначале следует опорожнить моче­вой пузырь; на нижнюю часть живота положить пузырь со льдом, ввести внутримышечно 1—2 мл эргометрина и 1—2 мл питуит­рина и произвести бережно массаж матки через брюшные по­кровы.

В большинстве случаев указанных мероприятий бывает до­статочно, чтобы вызвать сокращение маточной мускулатуры и остановить кровотечение. При безуспешности указанных меро­приятий или если возникают подозрения на задержку частиц плаценты, входят рукой в матку с целью обследования ее по­лости и через брюшные покровы производят массаж матки, сжав предварительно в кулак руку, введенную в полость матки.

Массаж матки должен быть прерывистым с промежутками в 2—3 мин и общей продолжительностью до 15—20 мин. Н. А. Шилко (1961) указывает, что непрерывный наружный массаж матки не дает длительных сокращений, не вызывает стойкой ретракции маточной мускулатуры и сжатия сосудов. Массаж матки на кулаке целесообразно дополнить манипу­ляцией, рекомендуемой (ЗгеепНШ (1961). Рукой, находящейся в матке, последнюю прижимают к передней брюшной стенке и, проколов ее, производят инъекцию 1 мл питуитрина или окси­тоцина (5 ЕД) непосредственно в толщу маточной стенки (рис. 61) (при опорожненном мочевом пузыре).

Рациональным, можно полагать, является предложение Greenhill, предусматривающее сдавление матки между наруж­ной рукой, расположенной на брюшной стенке у дна матки, и другой рукой, введенной в передний свод влагалища и сжатой в кулак.

Рис. 61. Введение питуитрина непосред­ственно в стенку матки.

А. П. Николаев (1964) считает, что этот прием це­лесообразно применять по­сле массажа матки на кула­ке, перемещая кулак то в пе­редний, то задний свод вла­галища и сжимая матку между кулаком и наружной рукой, которая еще и мас­сирует матку.

Рекомендуя такой комби­нированный метод, А. П. Ни­колаев считает, что при его применении происходит уни­версальное раздражение чув­ствительных рецепторов матки и влагалища, обла­дающего обширными реф­лексогенными зонами.

Если указанные выше мероприятия не дают успе­ха, кровотечение продолжается, то через брюшные покровы при­жимают аорту кулаком к позвоночнику. Этот прием не только уменьшает прилив крови к тазовым органам, но и вызывает ма­локровие матки, которое является для нее сильным раздражи­телем и приводит к сокращению маточной мускулатуры, в результате наступает уменьшение или прекращение кровотече­ния. Аорта должна быть сдавлена настолько, чтобы исчез пульс на бедренной артерии.

Прижатие аорты к позвоночнику с помощью кулака легко осуществимо в любых условиях, хорошо останав­ливает кровотечение, но требует значительной силы. Рука обыч­но скоро устает, а прижатие аорты необходи­мо производить 10—15 мин. Поэтому следует прибегать к помощи второй руки, захваты­вая ею область лучезапястного сустава той руки, кулаком которой прижата аорта к поз­воночнику. Попере­менно усиливая давле­ние то одной, то другой рукой, удается продлить прижатие аорты на не­обходимый отрезок вре­мени (рис. 62).

Рис. 62. Прижатие аорты кулаком к позвоночнику через брюшную стенку время  

К прижатию аорты следует прибегать и во время остановки  сильного кровотечения раз­личными методами, производимыми со стороны влагалища (зашивание разрывов, обследование матки и др.).

М. В. Бирюков (1962) в клинике и эксперименте показал, что прижатие аорты при гипотонии матки пальцами более эф­фективно, чем прижатие ее кулаком. Брюшную аорту, на про­тяжении 10 см, сдавливают пальцами обеих рук, причем пальцы одной руки располагают между пальцами другой (рис. 63), со­кращения матки при таком прижатии аорты происходят рефлекторно и связаны с раздражением рецепторов и брюшно-аортального сплетения. В условиях эксперимента М. В. Бирюков показал, что после блокады новокаином брюшно-аортального сплетения и основания рога матки, прижатие аорты пальцами не вызывает сокращения матки.

Рис. 63. Пальцевое прижатие аорты по М. В. Бирюкову.

Применяя метод М. В. Бирюкова в нашей клинике, мы неоднократно наблюдали хороший эффект при остановке ги­потонического кровотечения.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.