Экстренная медицина

При остановке гипотонического кровотечения может быть применен шов по В. А. Лосицкой (рис. 64). Сущность этого мероприятия заключается в сильном механическом раздражении шеечно-маточного нервного сплетения, расположенного на заднебоковой поверхности шейки матки и над задним сво­дом влагалища и снабжающего своими ветвями большую часть матки.

В. А. Лосицкая рекомендует накладывать этот шов сле­дующим образом: шейку матки подтягивают по направлению к лону пулевыми щипцами, наложенными на заднюю губу шейки, в шеечный канал вводят средний и указательный пальцы левой руки и их концами, слегка выпячивают зад­нюю стенку шейки. На границе пе­рехода слизистой оболочки влага­лища на шейку матки в поперечном направлении накладывают толстый кетгутовый шов с помощью большой крутой иглы. Автор этого шва ре­комендует вкалывать иглу слева со стороны влагалища, проводя ее в шеечный канал, и выкалывать из последнего во влагалище справа на расстоянии от места вкола на 4— 4,5 см. Шов, наложенный в попереч­ном направлении, затягивают и за­вязывают. На задней стенке шейки при этом образуется массивная про­дольная складка. Матка сокраща­ется, становится плотной и кровотечение останавливается.

Рис. 64. Наложение поперечно­го шва на шейку матки по В. А. Лосицкой.

Наложение поперечного шва нередко оказывало хороший эффект и, по нашим наблюдениям, при гипотонии матки. Мы, в отличие от автора, не стремились прокалывать всю толщу шейки матки с прохождением в цервикальный канал, захватывая большую часть мышечной обо­лочки. Несколько раз мне удалось наблюдать хороший эффект от наложения поперечного шва при гипотонии матки после ке­сарева сечения. В этих случаях шов накладывали на задней стенке матки непосредственно над крестцово-маточными связка­ми, при отведении матки к лону.

По поводу применения при гипотонических кровотечениях клеммирования параметриев по методике Генкеля— Тиканадзе нет единого мнения, имеются сторонники (К. Н. Жмакин, 1965 и др.) и противники этого метода (И. Ф. Жорданиа, 1959; А. П. Николаев, 1964).

К. Н. Жмакин, обобщив собранный им материал, сообщает об остановке кровотечения из 290 женщин у 257 (88,6%) при использовании ущемления параметриев. К. Н. Жмакин рекомендует накладывать мягкие длинные зажимы Бильрота на 3—4 ч. Повреждений мочевых путей не было, из 290 женщин у 10 отмечались резкие боли при наложении клемм и пиелоцистит.

Методика ущемления маточных артерий по Тенкелю — Тиканадзе такова: широкими зеркалами обнажают шейку матки, оттесняя переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь квер­ху; двумя парами щипцов Мюзо захватывают вместе обе губы шейки матки и последнюю низводят книзу и резко отводят впра­во. На левый параметрий через влагалищный свод накладывают кишечный жом с надетыми на него резиновыми трубками; за­тем шейку отводят влево и зажим накладывают на правый параметрий.

Сущность метода заключается в выключении кровообраще­ния через маточные артерии, при этом возникающая ишемия матки приводит к ее сокращению и остановке кровотечения. В литературе описаны единичные случаи повреждений моче­точников и мочевого пузыря, однако эта опасность не столь ве­лика при наложении мягких зажимов и правильном выполнении этого метода.

Н. С. Бакшеев (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3—4 абортцанга на боковые поверхности матки, с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая—на боковой свод (рис. 65). После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в. их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокраще­ния и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет прижатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий. По данным автора, этот метод оказывается эффективным.

Рис. 65. Наложение абортцангов на боковые поверхности матки по Н. С. Бакшееву.

Г. Г. Гентер в 1924 г. предложил метод для остановки ги­потонического кровотечения, при котором комбинируется двой­кой прием Piskacek, Lajos-Goth и прижатие аорты. Метод за­ключается в следующем: опорожняется мочевой пузырь, родиль­нице придают положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом; разведенными пальцами левой руки через брюшные покровы захватывают и зажимают нижний сегмент матки, а затем сильно поднимают матку кверху и сжатый меж­ду пальцами ее участок прижимают к поясничным позвонкам. Матку удерживают в таком положении 5—15 мин до остановки кровотечения. Одновременно целесообразно применять и наруж­ный массаж матки.

Способ Г. Г. Гептера сочетает в себе несколько моментов и основан, главным образом, на обескровливании матки и прижа­тии аорты. Применяя метод Гентера при остановке гипотониче­ских кровотечений, мы неоднократно убеждались в его положи­тельном действии, простоте и доступности выполнения как для врача, так и для акушерки (рис. 66).

Рис. 66. Прием Г. Г. Гентера для остановки атонического кровотечения.

Предложен еще ряд модификаций методов сдавления и пе­региба матки и при этом основных ее кровеносных сосудов (Губарева — Рачинского, Снегирева, Соколова, Цвейфеля), детально списанных Н. С. Бакшеевым. При этих механических методах матка перемещается резко кпереди, перегибается над верхним краем лона и сдавливается на уровне внутреннего зева или над ним; в других модификациях матка перегибается и сдавливает­ся между двумя руками, одна из которых находится во влага­лище, другая — на брюшной стенке.

При атонии матки указанные выше методы остановки кро­вотечения обычно не дают желаемого результатами матка на различные раздражения не отвечают сокращениями своей мус­кулатуры.

3. А. Чиладзе (1963) для восстановления сокращений матки применил дефибриллятор. Автор в эксперименте и клинике до­казал, что при атоническом и гипотоническом состоянии матки кратковременным пропусканием постоянного тока через матку восстанавливается ее тонус и сократительная способность, 3. А. Чиладзе с этой целью использовал дефибриллятор, при­меняемый для восстановления нормальной функции сердца. Электроды накладывают на переднюю брюшную стенку в об­ласти расположения матки и поясницу. Напряжение постоянно­го тока равно 4000 В, продолжительность воздействия 0,01 с. При непосредственном приложении электрода к матке во время чревосечения или при введении электрода в матку со стороны влагалища напряжение тока уменьшается до 2000 В.

Автор применил данный метод у 17 тяжелобольных после безуспешности других консервативных мероприятий и всех их удалось спасти от гибели без оперативного вмеша­тельства.

М. И. Медведева и Б. И. Ласков (1963) разработали метод остановки маточных кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах, основанный на применении фарадического то­ка с помощью специального аппарата. Последний имеет уни­версальное питание: от сети переменного тока (127—220 В) и батареи карманного фонаря. Тетаническое сокращение матки и прекращение кровотечения наступает через 15—20 с. от момента подачи тока, не сопровождаясь болевыми ощущениями. Метод простой и противопоказаний к его применению авторы не вы­явили.

По-видимому, электротонизация матки заслуживает большо­го внимания и применения в акушерской практике.

Последним средством при безуспешной борьбе с атонией матки является чревосечение с удалением последней по типу надвлагалищной ампутации или экстирпации. Но эта операция должна быть сделана своевременно, так как значительное число летальных исходов при атонических кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей связано с поздним, а потому и бесполезным чревосечением. (Обычно это происходит при бес­системном или длительном, но безуспешном применении других мероприятий).

М. С. Малиновский (1967) подчеркивает необходимость стро­го последовательного проведения мероприятий по борьбе с атоническим кровотечением, без излишних интервалов при пере­ходе от одного метода к другому, с отбрасыванием при этом всех средств, не действующих быстро и надежно. Если крово­течение продолжается, необходимо перевести женщину в зара­нее подготовленную для чревосечения операционную.

Удаление матки является калечащей операцией для жен­щины, она лишает ее детородной и менструальной функции. Кроме того, это большое оперативное вмешательство и жен­щина, находящаяся в тяжелейшем состоянии, нередко не может вынести его и погибает на операционном столе или вскоре пос­ле операции.

В шестидесятые годы в нашей стране при атонических кро­вотечениях стали применять перевязку основных сосудов, снаб­жающих матку кровью (Д. Р. Цицишвили, 1957—1962; .Т. Котурбаш, 1959; Е. К. Александров, 1962; М. С. Цирульников, 1962, 1963, и др.).

В большинстве случаев производят перевязку маточных и яичниковых сосудов. Операция заключается в чревосечении под наркозом или местной анестезией и перевязке маточных и яичниковых артерий' (рис. 67). После вскрытия брюшной по­лости левую руку подводят под матку и несколько смещают кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок при этом становится хоро­шо видимым через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки; то же самое производят с другой стороны. Если лигатура наложена правильно, прекращается пульсация в пери­ферическом конце маточной артерии. Сосуды лигируют без высепаровки их и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников.

Рис. 67. Схема наложения лигатур на маточные и   яичниковые со­суды по Д. Р. Цицишвили  (а—а, б—б).

М. С. Цирульников (1962) рекомендует перевязывать сосу­ды и у основания круглых связок. Однако перевязка 6 сосудов может привести к резкому нарушению кровообращения в об­ласти дна матки с последующим некрозом тканей.

Н. С. Бакшеев (1966) приводит данные о 50 больных, кото­рым в роддомах Украины произведены были операции перевяз­ки маточных и яичниковых сосудов при атонических кровоте­чениях, в ряде случаев сочетавшихся с афибриногенемией. Из 50 оперированных 37 выздоровели, 17 погибли во время или вскоре после операции вследствие тяжелых гемодинамических расстройств или родового шока.

В некоторых случаях при атонии матки и терминальном со­стоянии достаточно бывает наложить клемма на маточные и яичниковые сосуды, чтобы остановилось кровотечение. Затем переходят к мероприятиям по выведению больной из терминального состояния. Если после снятия зажимов начинается кровотечение, то немедленно производят перевязку сосудов.

При остановке гипотонического кровотечения необходима строгая последовательность мероприятий, проводимых после рождения последа.

1. При кровопотере 250—300 мл после опорожнения моче­вого пузыря с помощью катетера и осмотра в зеркалах шейки, влагалищных стенок и сводов производят легкий прерывистый массаж матки через брюшную стенку. Вводят внутримышечно сокращающие матку средства (эртометрин, окситоцин, питуит­рин и т.п.). Холод, лед, снег на нижнюю часть живота и на­минают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы и окситоцина (5 ЕД на 250 мл глюкозы).

2. Ручное обследование полости матки для удаления обрывков оболочек, сгустков, крови. Во время этой манипуляции производят осторожно массаж матки на кулаке или применяют другие приемы для остановки кровотечения (шов по Лосмцкой, прижатие матки к лону, способ Гентера и др.). Одновременно, если продолжается кровотечение, производят пальцевое прижа­тие аорты по Бирюкову и начинают переливание крови.

3. При продолжающемся гипотоническом кровотечении мо­жет быть использовано наложение абортцангов на боковые поверхности матки, или клеммирование параметриев, электротонизация матки по Чиладзе или Медведевой.

При атонии матки методы консервативной терапии обычно не дают благоприятного эффекта и, не теряя времени, приме­няют хирургические методы остановки кровотечения (перевязка сосудов, ампутация или экстирпация матки).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.