Экстренная медицина

Акушерские кровотечения, требующие неотложной гемотрансфузии, могут возникать во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Кровотечения  во  время  беременности  наиболее  часто  возникают при осложненном искусственном аборте, цервикальном прикреплении плодного яйца, предлежании плаценты, наруше­нии свертывания крови и по целому ряду других причин.

Массивные кровотечения в родах могут возникать при на­рушений сократительной функции матки в третьем периоде (гипотония, атония), плотном приращении плаценты, предлежаниях ее, нарушении свертывания крови, разрыве матки.

В раннем послеродовом периоде кровотечения возникают вследствие гипотонии матки, задержки остатков плаценты, травмы мягких тканей родовых путей, дефектов свертывания крови, наличия опухоли матки и т. д.

Тяжесть кровотечения зависит от многих причин, так же как и ответная реакция на кровопотерю.

Известно, что гемостаз в III периоде родов осуществляется за счет ряда однонаправленных механизмов.

Во-первых, благодаря ретракции и контракции мышц тела матки. При этом кровь маточных сосудов частично задержи­вается в разрушенных межворсинчатых синусах, а частично — выталкивается обратно в направлении магистральных сосудов материнского организма. Именно этот основной фактор обес­печивает редукцию маточного кровообращения, что создает не­обходимые условия для проявления последующих механизмов гемостаза. В свою очередь ретракция и контракция мышц оп­ределяется состоянием тонуса матки. Отсюда становится по­нятной роль гипо- и атонии матки в генезе маточных аку­шерских кровотечений.

Во-вторых, при отделении плаценты наступает разрыв тер­минальных артериальных сосудов, способных к своеобразному спазму, сокращению просвета, смещению их в сторону глубо­ких мышечных массивов, где они подвергаются сдавливающе­му воздействию при каждом сокращении матки. Сужение про­света концевых артериальных сосудов и снижение кровотока в матке также способствует гемостазу (Н. С. Бакшеев, 1970).

В-третьих, большое значение в механизме остановки крово­течения приобретает фактор тромбообразования, в результате чего наступает остановка кровотечения из малых сосудов и капиллярной сети. Повышенная способность крови к тромбо-образованию определяется активацией свертывающих свойств ее, особенно в области маточно-плацентарной площадки, где создаются условия для повышенного процесса местного тром­бообразования.

Доказано, например, что свертывание крови, вытекающей из матки- во. время отхождения последа, наступает в 1.0 раз быстрее, чем крови, взятой одновременно из пальца, а сверты­вание ретроплацентарной крови наступает в 12 раз быстрее, чем капиллярной. Причиной столь высокой свертывающей спо­собности крови, вытекающей из матки, является избыток в  плаценте и децидуальной ткани тромбопластических веществ и плазменных факторов свертывания (В. П. Скипетров, 1966; М. С. Мачабели, 1970).

Все указанные выше механизмы гемостаза в III периоде ро­дов обуславливают относительно малую кровопотерю при неос­ложненном течении родового акта. При осложненном течении ро­дов или нарушении одного из механизмов гемокоагуляции без­условно нарушается механизм гемостаза и возникают условия для патологического кровотечения.

Ответная реакция рожениц и родильниц на кровопотерю имеет ряд особенностей, которые небоходимо учитывать при проведении неотложной траисфузионно -инфузионной терапии.

Во-первых, особенность акушерских кровотечений заключа­ется в том, что часто ясен источник кровотечения (матка, ро­довые пути), но далеко не всегда ясен их прогноз. Поэтому в организационном плане всегда должна быть обеспечена немед­ленная готовность к трансфузионной терапии даже при нор­мальном течении родов, а тем более — при наличии потенциаль­ной опасности возможного кровотечения.

Во-вторых, при целом ряде акушерских патологий (прежде­временная отслойка нормально прикрепленной плаценты, предлежание ее, начинающийся или свершившийся разрыв матки, травма мягких тканей родовых путей) кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, что при­водит к особо быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, даже при сравнительно небольших кровотечениях. В-третьих, во время кровотечения в родах, особенно из маточно-плацентарной зоны, как правило, страдает плод, что де­лает необходимым срочное родоразрешение (акушерское посо­бие, кесарево сечение), не дожидаясь стойкой стабилизации показателей гемодинамики, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. И далее, кровотечения в родах нередко возникают на фоне осложненного течения родо­вого акта, длительно предшествующего утомления, когда со­противляемость роженицы к кровопотере значительно сни­жается.

Характерной особенностью акушерских кровотечений в ане­стезиологическом аспекте является внезапность и массивность их, несмотря на казалось бы вначале неосложненное течение родового акта. Особо большую специфику в плане неотложной инфузионно-трансфузионной терапии имеют массивные крово­течения у беременных, рожениц и родильниц с тяжелой фор­мой нефропатии. Это объясняется тем, что при тяжелых фор­мах позднего токсикоза и особенно при эклампсии, имеется це­лый ряд отягощающих факторов, способствующих более тя­желому проявлению последствий кровопотери.

Сниженный объем циркулирующей крови, нередко гипопротеинемия, анемия, нарушение электролитного баланса, щелочно-кислотного равновесия, стойкий генерализованный капилляроспазм, адаптация сердечно-сосудистой системы к длитель­ной артериальной гипертензни — обуславливают особо повышен­ную чувствительность больных этой группы даже к сравни­тельно небольшому кровотечению.

Акушерские кровотечения у рожениц с тяжелой формой нефропатии особо опасны, так как у них имеется определенная «готовность к шоку». Это проявляется быстрым истощением компенсаторных сосудистых реакций, сниженной ответной ре­акцией на введение стероидных гормонов (кортизона, гидрокортизона, преднизолона), стойкой инертностью к применению вазоконстрикторов (эфедрина, мезатона, норадреналина). Прогноз акушерских кровотечений у рожениц с нефропатией (преэклампсией, эклампсией) особо тяжелый не только по при­чине массивной кровопотери, но и из-за одновременного пора­жения почек, печени, мышцы сердца, что обуславливает раз­витие таких осложнений, как печеночно-почечная и сердечно­сосудистая недостаточность, нарушение функции дыхания. Именно в этой группе рожениц с массивной кровопотерей на­блюдается наибольший процент летальных исходов, хотя им и осуществляется весь комплекс современных реанимационных мероприятий, включая длительную искусственную вентиляцию легких с помощью объемных респираторов (РО-5).

При акушерских кровотечениях, как ни в какой другой об­ласти хирургии и реаниматологпи, отмечается наиболее частое нарушение реологических и гемостатичэских свойств крови. Даже при сравнительно малой кровопотере, не превышающей 15—20% ОЦК, нередко можно констатировать двуфазность изменений в системе гемостаза: фаза гиперкоагуляции в началь­ном период кровотечения, сменяется фазой гипокоагуляции, на фоне которой возникают уже генерализоваппые кровотечения, при одновременном диссеминированном внутрисосудистом свер­тывании (тромбогеморрагический синдром).

Таким образом, клинические наблюдения позволяют сделать предположение, что гипокоагуляция является неизбежным спут­ником почти всех массивных акушерских кровотечений.

Возникающее в начальной фазе кровотечения внутрисосудистое свертывание (коагулопатия потребления) приводит к гипо-фибриногенемии, вторичному фибринолизу и нередко к полной утрате свертывающих свойств крови. Возникновение этого весь­ма опасного осложнения, наиболее характерно именно для аку­шерских кровотечений — при преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты, массивной эмболии около­плодными водами, внутриутробной гибели плода, у беременных и рожениц, Страдающих тяжелой формой токсикоза, разрыве матки и, наконец, при повторном (многократном) кровотечении на почве гипотонии матки. Не исключается возникновение коагулопатических кровотечений и при нормальном течении родов, что, конечно, бывает весьма редко и имеет в своей основе невыясненный отягощенный фон — болезни крови, разные вариан­ты гемофилии, экстрагенитальная патология (врожденные и при­обретенные пороки сердца) и целый ряд других причин.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.