Основные принципы неотложной инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Так как причиной нарушения гемодинамики при кровотечениях является дефицит объема циркулирующей крови, несоответствие между емкостью сосудистого русла и ее массой, то решающим фактором комплексной трансфузионной терапии является немедленное восполнение кровопотери. Это дает возможность обеспечить адекватный возврат крови к правому сердцу и нормализовать функцию кровообращения — сердечный выброс, минутный объем сердца, центральное венозное и периферическое кровообращение. Клинический опыт в акушерской практике свидетельствует о том, что в этих критических ситуациях не следует тратить время на поиск спавшихся периферических вен и их обычную пункцию. Оправданным является лишь один принцип — срочная венесекция наиболее доступной и крупной магистральной вены, введение специального полиэтиленового катетера максимального диаметра, обеспечение струйного введения крови или ее заменителей в одну или две вены. Необходимо особо подчеркнуть, что при массивных маточных кровотечениях в одинаковой мере правомочны как внутривенный, так и внутриартериальный методы срочной компенсации кровопотери. Чем массивнее кровопотеря и тяжелее состояние больной, тем больше показаний для дробного внутриартериального и одновременно внутривенного введения крови (Л. С. Персианинов, 1955).
При констатации преагонального состояния, а тем более клинической смерти в результате острой массивной кровопотери и шока, показано внутриартериальное переливание крови, в механизме действия которого лежит фактор мощного воздействия на рецепторный аппарат артериального звена сосудистого русла. Ритмические растяжения стенок сосудов во время внутриартериалыюго переливания крови и кровезаменителей приводят к возобновлению недостающей при шоке и острой кровопотере периферической импульсации, посылка этих импульсов к центрам, регулирующим кровообращение и дыхание. В результате восстанавливается рефлекторная регуляция кровообращения и дыхания. Падение максимального артериального давления при геморрагическом шоке и коллапсе ниже 70 мм рт. ст. является показанием для внутриартериального переливания крови и кровезаменителей. Помимо уровня систолического давления следует учитывать и разницу между максимальным и минимальным артериальным давлением, которая в норме составляет около 40 мм рт. ст. Уменьшение этой разницы во время переливания крови до 20 мм, даже при таких показателях артериального давления, как 90/70 мм рт. ст., нередко сопровождается повторным падением уровня артериального давления и резким ухудшением общего состояния больной. Считаем необходимым указать, что в настоящее время инфузионно-трансфузионная терапия при массивных акушерских кровотечениях, осложненном ходе операций в гинекологии, при необходимости проведения длительной инфузионной терапии у тяжелых больных, находящихся в палате интенсивной терапии, нами преимущественно осуществляется путем пункции подключичной вены и ее катетеризации с помощью специального полиэтиленового катетера. Последний может оставаться в вене в течение многих суток или недель. Пункция подключичной вены осуществляется преимущественно подключичным доступом справа или слева по общепринятой методике (рис. 77, 78). Внутривенная инфузия осуществляется с помощью обычных капельниц. В настоящее время используются преимущественно системы для одноразового применения.
Рис. 77. Наиболее типичные точки для пункции подключичной вены: 1 — точка Wilson; 2 — точка Aubanac; 3 — точка Ciles; 4 — точка Voffa; 5 — грудина; 6 — ключица; 7 — подключичная вена; 8 — первое ребро; 9 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы; 10 — верхняя полая вега (по В. С, Савельеву, В. А. Гологорскому. 1972).
Рис. 78. Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру: а — точки вкола и направление иглы; б — проведение проводника через просвет иглы, введенной в подключичную вену; в — введение катетера (вращательными движениями) по проводнику (по В. А. Михельсону, А. 3. Маневичу, 1976).
Выполнение пункции подключичной вены и обеспечение через нее неотложной инфузионной терапии имеет целый ряд преимуществ: а) подключичная вена имеет большой диаметр, она не спадается при массивной кровопотере—стенки ее фиксированы окружающими тканями; б) вена имеет постоянную топографию и не смешается при перемене положения; в) быстрый кровоток, почти отрицательное давление в ней, большой диаметр просвета катетера обеспечивают любой темп инфузии — вплоть до струнного введения крови пли кровезаменителей при сравнительно небольшом (15— 20 мм рт. ст.) давлении в системе; г) представляется возможным проводить инфузионно-трансфузионную терапию в течение длительного времени, в любое время суток имеется готовая вена для немедленного переливания крови, кровезаменителей, внутривенного введния любых медикаментозных средств; д) имеется постоянная готовность к забору крови на биохимические исследования, КЩС, электролиты, коагулограмму; е) легко осуществим контроль за состоянием центрального венозного давления, что имеет определяющее значение для решения вопроса об объеме инфузионно-трансфузионной терапии; ж) длительные и многократные инфузии через подключичную вену при сторогом соблюдении асептики и всех правил ухода за катетером не вызывают столь часто явлений флеботромбоза, перифлебита или других осложнений. Эти преимущества приобретают особо важное значение у беременных, рожениц и родильниц, страдающих тяжелым токсикозом, когда имеется повышенная наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, кровоизлияниям, требующим длительной инфузиопно-трансфузионной терапии, искусственной вентиляции легких. Все указанные выше положения в равной мере относятся и к длительной катетеризации других магистральных вен — наружной яремной, бедренной, нижней полой вены. Обеспечение интенсивной инфузионной терапии через крупные магистральные вены с помощью специального «постоянного» катетера приобретает в акушерской практике и другое весьма важное значение—создаются условия для активного поведения родильниц, чем облегчается специальный уход за ними и их обслуживание. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами