Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Основные принципы неотложной инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Так как причиной нарушения гемодинамики при кровотече­ниях является дефицит объема циркулирующей крови, несоот­ветствие между емкостью сосудистого русла и ее массой, то решающим фактором комплексной трансфузионной терапии является немедленное восполнение кровопотери. Это дает воз­можность обеспечить адекватный возврат крови к правому сердцу и нормализовать функцию кровообращения — сердеч­ный выброс, минутный объем сердца, центральное венозное и периферическое кровообращение.

Клинический опыт в акушерской практике свидетельствует о том, что в этих критических ситуациях не следует тратить вре­мя на поиск спавшихся периферических вен и их обычную пункцию. Оправданным является лишь один принцип — сроч­ная венесекция наиболее доступной и крупной магистральной вены, введение специального полиэтиленового катетера максимального диаметра, обеспечение струйного введения крови или ее заменителей в одну или две вены.

Необходимо особо подчеркнуть, что при массивных маточ­ных кровотечениях в одинаковой мере правомочны как внутри­венный, так и внутриартериальный методы срочной компенса­ции кровопотери. Чем массивнее кровопотеря и тяжелее состоя­ние больной, тем больше показаний для дробного внутриартериального и одновременно внутривенного введения крови (Л. С. Персианинов, 1955).

При констатации преагонального состояния, а тем более клинической смерти в результате острой массивной кровопоте­ри и шока, показано внутриартериальное переливание крови, в механизме действия которого лежит фактор мощного воздей­ствия на рецепторный аппарат артериального звена сосудисто­го русла. Ритмические растяжения стенок сосудов во время внутриартериалыюго переливания крови и кровезаменителей приводят к возобновлению недостающей при шоке и острой кровопотере периферической импульсации, посылка этих им­пульсов к центрам, регулирующим кровообращение и дыхание. В результате восстанавливается рефлекторная регуляция кро­вообращения и дыхания.

Падение максимального артериального давления при ге­моррагическом шоке и коллапсе ниже 70 мм рт. ст. является показанием для внутриартериального переливания крови и кровезаменителей. Помимо уровня систолического давления следует учитывать и разницу между максимальным и мини­мальным артериальным давлением, которая в норме состав­ляет около 40 мм рт. ст. Уменьшение этой разницы во время переливания крови до 20 мм, даже при таких показателях ар­териального давления, как 90/70 мм рт. ст., нередко сопровож­дается повторным падением уровня артериального давления и резким ухудшением общего состояния больной.

Считаем необходимым указать, что в настоящее время инфузионно-трансфузионная терапия при массивных акушерских кровотечениях, осложненном ходе операций в гинекологии, при необходимости проведения длительной инфузионной терапии у тяжелых больных, находящихся в палате интенсивной терапии, нами преимущественно осуществляется путем пункции подклю­чичной вены и ее катетеризации с помощью специального по­лиэтиленового катетера. Последний может оставаться в вене в течение многих суток или недель. Пункция подключичной вены осуществляется преимущественно подключичным доступом справа или слева по общепринятой методике (рис. 77, 78). Внутривенная инфузия осуществляется с помощью обычных капельниц. В настоящее время используются преимущественно системы для одноразового применения.

Рис. 77. Наиболее типичные точки для пунк­ции подключичной вены:

1 — точка Wilson; 2 — точка Aubanac; 3 — точка Ciles; 4 — точка Voffa; 5 — грудина; 6 — ключица; 7 — подключичная вена; 8 — первое ребро; 9 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы; 10 — верхняя полая вега (по В. С, Савельеву, В. А. Гологорскому. 1972).

Рис. 78. Пункция и катетериза­ция   подключичной вены по Сельдингеру: а — точки вкола и направление иглы; б — проведение проводника через просвет иглы, введенной в подключичную вену; в — введение катетера (вращательными движениями) по проводнику (по В. А. Михельсону, А. 3. Маневичу, 1976).

Выполнение пункции подключичной вены и обеспечение че­рез нее неотложной инфузионной терапии имеет целый ряд пре­имуществ:

а) подключичная вена имеет боль­шой диаметр, она не спадается при массивной кровопотере—стенки ее фиксированы окружающими тка­нями;
б) вена имеет постоянную топо­графию и не смешается при перемене положения;
в) быстрый кровоток, почти от­рицательное давление в ней, боль­шой диаметр просвета катетера обеспечивают любой темп инфу­зии — вплоть до струнного введе­ния крови пли кровезаменителей при сравнительно небольшом (15— 20 мм рт. ст.) давлении в системе;
г) представляется возможным проводить инфузионно-трансфузионную терапию в течение длительно­го времени, в любое время суток имеется готовая вена для немедленного переливания крови, кровезаменителей, внутривенного введния любых медикамен­тозных средств;
д) имеется постоянная готовность к забору крови на биохи­мические исследования, КЩС, электролиты, коагулограмму;
е) легко осуществим контроль за состоянием центрального венозного давления, что имеет определяющее значение для ре­шения вопроса об объеме инфузионно-трансфузионной терапии;
ж) длительные и многократные инфузии через подключичную вену при сторогом соблюдении асептики и всех правил ухода за катетером не вызывают столь часто явлений флеботромбоза, перифлебита или других осложнений. Эти преимущества приобре­тают особо важное значение у беременных, рожениц и родиль­ниц, страдающих тяжелым токсикозом, когда имеется повышен­ная наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, кровоиз­лияниям, требующим длительной инфузиопно-трансфузионной терапии, искусственной вентиляции легких.

Все указанные выше положения в равной мере относятся и к длительной катетеризации других магистральных вен — на­ружной яремной, бедренной, нижней полой вены.

Обеспечение интенсивной инфузионной терапии через круп­ные магистральные вены с помощью специального «постоянного» катетера приобретает в акушерской практике и другое весьма важное значение—создаются условия для активного поведения родильниц, чем облегчается специальный уход за ними и их об­служивание.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами