Разрывы промежности и стенок влагалища в родах |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Разрывы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. По данным литературы, частота разрывов промежности колеблется в больших пределах. Так, если по данным П. А. Гузикова, частота разрывов промежности равна 7%, по В. Ф. Панкову —11,3%, то по данным А. И. Крупского — 22,3%. Такие разноречивые цифры о частоте разрывов промежности зависят от того, насколько тщательно осматриваются после родов наружные, половые части и влагалище и в большей степени от того, учитываются или нет полностью все повреждения в указанной области. Если к разрывам причисляют надрывы слизистой оболочки входа во влагалище и малых губ, разрывы задней спайки, то число разрывов будет большим, если же учитываются только более или менее значительные разрывы, то процент уменьшится. В среднем разрывы промежности встречаются у 10—12% рожениц, и наблюдаются чаше всего у первородящих женщин. По данным П. А. Гузикова, разрывы промежности при первых родах были у 16,8% женщин, у повторнородящих женщин — у 6,7%, по данным С. М. Гольденберга, разрывы промежности соответственно отмечены у 10,7 и 4,07% женщин. Этиология и патогенез разрывов промежности Наступлению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших разрывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у пожилых первородящих чаще подвергается разрывам. С. М. Гольденберг указывает, что разрывы промежности среди первородящих, имеющих возраст старше 30 лет, встречаются в 13,2%. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.
Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого пояса. При крупных плодах разрывы встречаются чаше; немаловажную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности. Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоянии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком поперечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту разрывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, да счет того, что промежность при быстром прорезывании головки не успевает растянуться и разрывается раньше использования коэффициента растяжимости. Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравномерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов. Оперативное родоразрешение, особенно применение акушерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Так, по данным В. М. Михайлова, на 1559 операций наложения щипцов разрывы промежности встретились в 30,3%, по данным А. Ф. Пальмова, разрывы промежнйсти при этой операции наблюдались в 22,4% и разрезы ее — в 11,0%. Я. Н. Полонский приводит данные о 43,1% разрывов промежности при наложении акушерских щипцов. М. А. Петров-Маслаков, сообщая о 1153 операциях наложения акушерских щипцов по родильному дому имени Снегирева в Ленинграде за 1936—1945 гг., указывает на разрывы промежности в ЗГ,2%, перинеотомии в 30,7% и эппзиотомии в 9,5%. А. В. Ланковиц (1956) на 570 операций наложения щипцов отмечает разрывы стенки влагалища у 11,9% рожениц, разрывм промежности — у 46,8%; кроме того, у 9,3% рожениц была произведена перинеотомня и у 5,5%—эпизиотомня. Такое большое число разрывов при наложении акушерских щипцов объясняется чрезмерным растяжением тканей промежности. И. М. Грязнова показала, что в момент прорезывания головки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это является пределом растяжимости промежности при самых благоприятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же растяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв промежности. Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимаемые вены. В результате этого затрудняется отток венозной крови и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клетчатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу разрыва. Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани промежности бледнеют, их сопротивление перерастяжению уменьшается и наступает разрыв. Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов, и насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешаюших операций или технических погрешностей во время приема родов. Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промежности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подобный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах. Разрывы промежности, происходящие при прорезывании головки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади, по средней линии промежности и на сгенки влагалища, идя снаружи внутрь. Клиника разрывов промежности В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности (рис. 84).
Рис. 84. Разрывы промежности: а — I степени; 6 — II степени; в — III степени. При первой степени разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности. При второй степени, помимо стенки влагалища и кожи промежности, разрываются мышцы тазового дна. Разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму. Разрывы промежности первой и второй степени называются разрывами неполными. При разрыве промежности третьей степени, который называется полным, помимо уже указанных тканей разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.
Частота разрывов промежности в зависимости от глубины повреждения тканей характеризует в известной степени качество акушерской помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Сказанное Особенно относится к разрывам промежности третьей степени, которые, по данным П. А. Гузикога, составляли 2,2% к числу всех разрывов, по данным С. М. Гольденберга—0,3% ко всем разрывам и 0,02% к общему числу родов в Ростовской акушерской клинике. Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, выраженным в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и стенок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изолированные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произвести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание кала и газов. При разрыве в области клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала в результате повреждения сосудистых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятельствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немедленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаревича — Креде. Материал о способах лечения развывов промежности можно найти в следующей статье: Лечение разрывов промежности. Этапы зашивания разрывов Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами