Экстренная медицина

Кровяная опухоль наружных половых органов и влагалища (Haematoma vulvae et vaginae) представляет собой кровоизлия­ние в подкожную клетчатку в области больших срамных губ, промежности или в околовлагалищную клетчатку (рис. 97).

У некоторых больных кровоизлияние распространяется выше тазовой фасции (надфасциальные или супрафасциальные ге­матомы), и кровь скапливается в клетчатке параметрия, иног­да поднимаясь сзади до по­чечной области, а спереди до пупка. И. И. Яковлев описывает наблюдавшийся им случай, когда у рожени­цы 35 лет, страдающей ток­сикозом, возникли двусто­ронние гематомы в области, наружных половых органов, в околопузырной клетчатке и на боковой поверхности фасции (рис. 98). Гематома, возникшая до оперативного вмешательства, справа рас­пространилась до почечной области.

Рис 97. Гематома вульвы, возникшая на 8-м месяце беременности     после травмы.

Рис. 98. Гематома вульвы.

Чаще встречаются подфасциальные (интрафасциальные) гематомы, при которых кровь скапливается в околовлагалищной клетчатке, под кожей больших срамных губ и промежности (рис. 99, а). Иногда кровоизлияние   распространяется под кожу лобка и в область яго­дичных мышц. Гематомы влага­лища часто располагаются в его верхнем или среднем отделе, спускаясь вниз к выходу и под­нимаясь вверх в область широких связок. При   повреждении тазо­вых фасций образуются смешан­ные формы гематом (рис. 99, б). Гематомы родовых путей встречаются в среднем один раз на 2000 родов. Так, по данным Б. Н. Мошкова, на 44879 родов наблюдалась 21 гематома, по данным Гирша, осно­ванным на 12 статистиках, гема­томы встретились один раз на 2735 родов (рис. 100). Л. В. Улья­новский считает, что гематомы наружных половых частей встре­чаются чаще, чем влагалищные, а Унгер-Брянцева, наоборот, по­лагает, что чаще имеют место кровоизлияния в околовлагалищную клетчатку. Нет также еди­ного мнения о частоте гематом у первородящих и повторноро­дящих. Одни авторы считают, что гематомы чаще встречают­ся у первородящих, и объясня­ют причину возникновения кро­воизлияний узостью родовых путей и ригидностью мягких тканей. Другие (С. С. Холмо­горов, Винкель, Шредер и проч.) указывают на более час­тое возникновение гематом у повторнородящих женщин, у которых чаще встречаются па­тологические изменения кро­веносных сосудов.

Рис.   99.   Гематома   влагалища (а);    гематома   широкой   связ­ки (б). 

Рис. 100. Схема   расположения   гематом (по Б. Н. Мошкову).

По данным Б. Н. Мошкова, гематомы родовых путей наблю­даются у женщин в цветущем детородном возрасте, Л. В. Ульяновский отмечает повторное возникновение гематом у одной и той же женщины.

Этиология и патогенез гематом наружных половых органов и влагалища

Во время беременности ге­матомы встречаются редко и возникают под влиянием ушиба, падения, удара и т. п. Чаще всего гематомы вульвы и влага­лища возникают во время самопроизвольных родов или после оперативных вмешательств, поэтому их появление и объясняли травматическими повреждениями мягких тканей родового кана­ла. Конечно, при прохождении головки плода по родовым пу­тям, а тем более при добавочном воздействии на них оператив­ного вмешательства происходит сдвигание слизистой оболочки со своего места, разминание стенок влагалища и вульвы, раз­рыв кровеносных сосудов. Но хорошо известно, что гематомы, хотя и значительно реже, появляются во время беременности и в послеродовом периоде при отсутствии каких-либо травми­рующих факторов.

В подобных случаях причиной возникновения гематомы, мож­но полагать, являются прежде всего изменения сосудистых сте­нок при тех или иных патологических состояниях. Вполне понят­но, что подобные изменения, наблюдаемые у беременной женщины, способствуют образованию кровоизлияний при родах.

Предрасполагают к возникновению гематом гипоавитаминоз С, поздние токсикозы беременных, нефрит и другие заболе­вания, вызывающие изменения сосудистой стенки.

Варикозные расширения вен органов малого таза также предрасполагают к возникновению гематом, особенно при быст­ром родоразрешении. Непосредственными причинами кровоизлияний могут являться длительный или очень быстрый период изгнания, родоразрешение с помощью акушерских щипцов. При быстром родоразрешении не успевает проявиться свойственная тканям их растяжимость, а при затяжных родах длительное сдавление тканей вызывает их размозжение.

Развитию гематом могут способствовать также извлечение плода за тазовый конец, грубые манипуляции при массаже мат­ки и выжимании последа по Лазаревичу — Креде.

Однако не следует слишком переоценивать роль оператив­ной травмы в возникновении гематом. Данные литературы так­же указывают на это.

Так, Вимфаймер сообщает, что из 111 гематом родовых пу­тей лишь 18 образовались после операций. С. В. Сазонов на 85—в 11 и Унгер-Брянцева указывает при 7 гематомах на одно оперативное вмешательство. По мнению С. С. Холмогорова, кровоизлияния в ткани родовых путей возникают преимущест­венно при самопроизвольных родах.

Таким образом, можно сделать заключение, что гематомы родовых путей, являясь редким осложнением родового акта, возникают на фоне изменений сосудистой стенки под влиянием тех или иных добавочных факторов (роды при узком тазе, опе­рации, сдавление нижней полой вены, повышение артериального давления при гипертонической болезни и пр.). Совокупность факторов является причиной возникновения гематомы и при этом в одних случаях может превалировать травма, в других — изменения со стороны сосудов. Чем больше изменены стенки со­судов, тем меньше требуется добавочных факторов, вызываю­щих разрыв сосудов, расположенных в глубине мягких тканей; покрывающая эти ткани слизистая оболочка или кожа остается обычно неповрежденной (закрытые гематомы). Кровь, изливаю­щаяся из сосуда, скапливается в рыхлой клетчатке и образует опухоль, достигающую, различных размеров — от куриного яйца до головки новорожденного.

Кровяные опухоли чаще возникают слева. Б. Н. Мошков объ­ясняет это асимметричным развитием нижних кардиальных вен в постэмбриональной жизни женщины; при этом система ле­вой кардиальной вены бывает развита больше правой (рис. 101). По мнению Б. Н. Мошкова, указанная асимметрия, более способствующая венозному застою, и является причиной, пред­располагающей к образованию левосторонних гематом наруж­ных половых частей.

Немаловажное значение, по нашему мнению, имеет и то по­ложение, что при первой позиции плода, которая встречается чаще, в левую сторону родовых путей обращена более плотная часть головки — затылок, которая сильнее сдавливает мягкие ткани и расположенные в них вены при своем продвижении в ро­довых путях и ведет к более выраженному венозному застою в левой половине таза.

Рис. 101. Варианты кровоснабжения таза (по В. Н. Мошкову).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.