Экстренная медицина

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки. При первых родах, как правило, происходят поверхностные боковые надрывы края маточного зева. В результате этих над­рывов, не превышающих обычно 1 см, наружный зев приобретает в последующем щелевидную форму, являющуюся признаком быв­ших родов. Подобные разрывы сопровождаются лишь незначи­тельными кровянистыми выделениями в родах.

Более глубокие разрывы шейки могут захватывать не толь­ко влагалищную часть шейки на большем или меньшем про­тяжении, но и распространяться вверх на надвлагалищную часть шейки, в бок на параметрий и вниз на влагалищные своды. Такие разрывы обычно сопровождаются кровотечением и требуют оказания неотложной помощи. Сильные кровотечения наблюда­ются редко, и поэтому в прежнее время в послеродовом перио­де разрывы шейки часто не диагностировались.

Массовые профилактические осмотры женщин в Советском Союзе показали, что значительные по размерам разрывы шей­ки встречаются чаще, чем на это указывали прежние статисти­ки. Кроме того, разрывы шейки в дальнейшем часто приводят к развитию хронических эндоцервицитов, эрозий шейки матки, сопровождаются выворотами слизистой оболочки шеечного ка­нала, которая часто эрозируется.

Виднейшие отечественные гинекологи К. Ф. Славянский (1886), И. Н. Грамматикати (1911), Н. Ф. Толочинов (1923) придавали и раньше большое значение разрывам шейки в воз­никновении эрозий, а в настоящее время это подтверждено ря­дом исследований и наблюдений различных авторов.

До последних лет в литературе указывалась частота разры­вов шейки матки от 0,5 до 3% к числу всех родов. Но эти цифры не соответствуют действительному состоянию вопроса, потому что частота разрывов устанавливалась лишь на основании ос­мотров шейки при кровотечениях и при подозрении на разрыв.

В последние годы во многих родовспомогательных учреждениях стали применять систематический осмотр шейки матки сразу после родов.

Н. А. Мельников (1930), сообщая о результатах обследова­ния шейки матки у 650 родильниц, пришел к выводу о необхо­димости осматривать шейку и при разрывах восстанавливать ее целость.

По данным И. Ф. Жорданиа (1950), разрывы шейки матки в родах возникают у первородящих в 10%, у повторнородящих встречаются в 4 раза реже.

Н. А. Мельников (1930), А. И. Вележева, В. Г. Котельникова и Ф. П. Ханина (1933) обнаружили у 28% первородящих раз­рывы шейки матки. Л. И. Кротова и С. С. Роговенко (1948) наб­людали разрывы шейки у первородящих в 21,7%, у повторно­родящих— в 15,3%. Е. П. Бондаревская (1950), сообщая об ос­мотре 1064 первородящих, отмечает наличие разрывов в 27,1%. По сообщению Л. И. Кротовой (1950), разрывы шейки матки у первородящих наблюдались в 14,9%, по данным Д. А. Новиц­кого (1952)—в 13,2% случаев.

По данным акушерско-гинекологической клиники Минского медицинского института (Л. Д. Шебеко, 1956), при осмотре 2445 родильниц разрывы шейки матки обнаружены у 25% (осмотр шейки производился у первородящих и у всех женщин после оперативного родоразрешения).

Этиология и патогенез. Разрывы шейки матки раз­деляют на самопроизвольные и насильственные.

«Целость    шейки    во    время    родов, — писал Н. 3. Иванов (1926),— сохраняется при нормальном количестве эластических волокон, которые, анастомозируя друг с другом, как бы сцепливают мышечные пучки».

Уменьшение в тканях шейки свойства эластичности, растяжимости, замена соединительной тканью гладкомышечных волокон при хронических воспалительных процессах, при рубцовых из­менениях после, операций, у старых первородящих при инфан­тилизме чаще приводят к разрывам шейки. В. С. Груздев (1922) указал на изменение с возрастом коллоидной структуры клеток в тканях шейки. По данным Е. П. Бондаревской (1950), разрывы шейки у первородящих женщин в возрасте более 30 лет встреча­ются в 2 раза чаще, чем у более молодых.

Разрыхление шейки матки при предлежании детского места является также одной из причин самопроизвольных ее разрывов.

При разгибательных предлежаниях головки, крупном пло­де, чрезмерно плотной головке при переношенной беременности шейка матки подвергается большему растяжению и чаще раз­рывается. Стремительно протекающий период изгнания, во вре­мя которого не успевает проявиться растяжимость тканей шей­ки, также сопровождается более частыми разрывами шейки, чем нормально протекающие роды. Затяжные роды с длительным ущемлением шейки между костями таза и головкой, сопровож­даясь обескровливанием тканей шейки, приводят к увеличению числа разрывов; при этих условиях иногда даже наблюдается кольцевидная ампутация шейки матки.

Н. А. Мельников (1930) и Е. П. Бондаревская (1950) указывают, что при излитии   околоплодных вод за 24 ч до рождения младенца число разрывов шейки возрастает в 2 раза.

Узкий таз, приводя к затяжным родам, преждевременному и раннему разрыву плодного пузыря, а также нередко сопровож­даясь ущемлением шейки матки между костями таза и голов­кой, способствует ее разрывам, на что указывал в свое время еще И. П. Лазаревич (1892).

Разрывы шейки матки встречаются при тазовых предлежа­ниях нескольку чаще, чем при головных.

Насильственные разрывы шейки матки обычно возникают в результате оперативного родоразрешения, которое сопровождает­ся извлечением плода при неполном раскрытии маточного зева или его спастическом сокращении. Разрывы в подобных случаях наступают как при наложении акушерских щипцов или кранио­томии, так и при извлечении плода за тазовый конец.

Особенно легко возникают разрывы при наличии предлежания детского места. При этом разрыв может наступить даже при та­ком небольшом усилии, как попытка пальцевого расширения зева, подвешивание к кожно-головным щипцам, метрейринтеру или низведенной ножке плода груза в 0,5 кг.

В литературе, как в отечественной, так и зарубежной, опи­сан ряд случаев сильных и даже смертельных кровотечений, возникших при разрывах шейки, наступивших при повороте и последующем извлечении плода при предлежании плаценты и неполном раскрытии зёва (К. А. Липский, Н. А. Мельников, 1930, и др.).

Насильственные разрывы возникают скорее и бывают чаще, если имеются патологические изменения тканей шейки матки в результате дегенеративного и соединительного перерождения, Однако насильственные разрывы могут произойти и без этих предрасполагающих факторов.

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки, которые обычно происходят в направлении снизу вверх, начинаясь от края наружного зева. В обратном направ­лении, то есть сверху вниз, разрывы шейки наступают редко и являются продолжением разрыва нижнего сегмента матки. Раз­рывы почти всегда бывают продольными; иногда разрывы име­ют звездчатую форму, резко деформируя шейку.

Изредка наблюдается некротизация и отторжение передней губы и очень редко встречается циркулярный отрыв влагалищ­ной части шейки матки.

При преждевременных родах и поздних выкидышах иногда встречаются «центральные» разрывы шейки, при которых раз­рыв располагается на задней стенке шейки на 1,5—2 См выше наружного зева, который остается неповрежденным. Плод в таких случаях рождается через образовавшийся ложный ход. В после­дующем на месте разрыва остается шеечно-влагалищная фистула.

Принято считать патологическими разрывами шейки матки такие, которые имеют протяженность свыше 1 см. И. Ф. Жорданиа рекомендует, учитывая глубину разрыва, различать три степени их: к первой степени относятся разрывы шейки матки с одной или обеих сторон, имеющие длину не более 2 см; ко вто­рой степени — разрывы больше 2 см, но не доходящие на 1 см до свода; и к третьей степени относятся глубокие разрывы, до­ходящие до свода или переходящие на него.

Разрывы шейки матки, переходящие на своды влагалища, иногда распространяются до внутреннего маточного зева и со­провождаются кровоизлиянием в параметральную клетчатку. И. Л. Брауде (1947) разрывы шейки, проникающие глубоко в параметрий с образованием в клетчатке гематомы, относит к неполным разрывам матки, что в большинстве случаев и соот­ветствует действительному положению дела, так как обычно подобный разрыв переходит на нижний сегмент матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.