Экстренная медицина

Разрывы матки (rupture uteri) являются тяжелейшими ос­ложнениями во время беременности и родов.

Впервые разрыв матки во время родов был распознан и подтверждён на вскрытии в XVI веке, но научное исследование это­го вопроса начинается с XIX века (Бодеок, Михаэлис, Бандль).

Особенно большие заслуги в изучении грозного осложнения родов разрыва, матки — принадлежит нашим отечествен­ным ученым, посвятившим этому вопросу ряд работ в прошлом столетии и начале XX века (И. Дубенский, 1884; Г. Л. Давыдов, 1895; М. Порошин, 1897; А. И. Александров, 1900; А. А. Поле­нов, 1902; Я. Ф. Вербов, 1913; Н. 3. Иванов, 1926, и др.). В этих работах подвергаются всестороннему рассмотрению этиология, диагностика и лечение разрывов матки.

Не ослабевает интерес к этому вопросу и в дальнейшем. В ряде работ обобщаются значительные клинические наблюде­ния по разрывам матки во время беременности и родов (М. Н. Киреевский, 1930; В. С. Лисовецкий, 1930; Н. В. Жилов, 1931; Б. В. Азлецкий, 1932; В. М. Малязинский, 1933; А. А. Терехова, 1949; И. Ф. Жорданиа, 1950, и др.).

О частоте разрывов матки во время беременности и родов а литературе приводятся самые разнообразные данные. Большин­ство авторов указывают, что разрывы матки встречаются один раз в 1000—2000 родов, или в 0,1—0,05% случаев.

Система советского родовспоможения позволила резко сни­зить количество тяжелых родовых травм, которые с каждым годом уменьшаются. Разрывы матки в нашей стране исчисляют­ся в настоящее время сотыми долями процента.

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многоро­жавших женщин. По нашим данным, из 262 женщин, у которых произошел разрыв матки, только 7 были первородящими, а во всех остальных случаях разрывы матки имели место у женщин многорожавших. Наиболее часто разрывы матки встречаются у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

Разрывы матки при беременности бывают значительно реже, чем при родах, и составляют 9,1% по отношению ко всем разрывам (Л. С. Персианинов, 1954). Особенно редко они встречают­ся в первой половине беременности.

Виды разрывов матки и их классификация

Принято различать разрывы матки

- самопроизвольные, происходящие без внешнего воздействия, и-
- насильственные, возникающие в резуль­тате постороннего вмешательства во время родов или грубой травмы в период беременности.

Самопроизвольные разрывы матки встречаются чаще, чем насиль­ственные. По данным В. И. Ледомского (1909), из 128 описан­ных им разрывов 99 было- самопроизвольных, по данным В. М. Михайлова (1895), из 98—60, по данным Л. С. Персиа-нянова (1954), из 262 случаев разрывов матки в 232 (88,6%) отмечались самопроизвольные разрывы. Е. Е. Матвеева (1962) из 470 разрывов матки указывает на самопроизвольные разры­вы в 75,1% случаев.

Если в результате механического препятствия для родоразрешения здоровые ткани маточной стенки подвергаются чрез­мерному растяжению и это приводит к разрыву, то такой само­произвольный разрыв матки будет механическим и является типичным. Наоборот, возникновение самопроизвольного разрыва в результате патологических структурных изменений в маточной мышце протекает атипично. Однако наиболее часто встречается комбинированная (механическо-гистопатическая) форма само­произвольного разрыва матки; разрыв в этом случае происходит от совместного действия двух факторов: механического препятст­вия для родоразрешения и патологического изменения маточ­ной стенки (мышцы). Эти разрывы также часто протекают ати­пично: клиническая картина разрыва зависит от того, какой из упомянутых факторов преобладает. При относительно незначи­тельных изменениях маточной мышцы и несоответствия между предлежащей частью и тазом разрыв матки по своему течению будет приближаться к типичным разрывам механического ха­рактера, при преобладании же патологических изменений маточ­ной мускулатуры разрыв будет носить характер гистопатического.

Насильственные разрывы матки чаше всего возникают в результате вополнительного растяжения нижнего сегмента при постороннем вмешательстве. Чаще всего в подобных случаях насилие является лишь добавочным фактором на фоне имеюще­гося перерастяжения матки при угрожающем ее разрыве.

Более редкими являются насильственные разрывы матки при родах и во время беременности в результате грубо нанесенной травмы (удар в живот, падение на живот и т. п.) при отсутствии перерастяжения матки.

Таким образом, насильственные разрывы матки можно раз­делить на разрывы, происходящие от постороннего вмешательст­ва при перерастяжении нижнего сегмента, и разрывы, возникаю­щие только от воздействия травмы.

По степени повреждения различают разрыв матки:

- полный (сквозной) разрыв матки, захватывающий все слои маточной стенки и проникающий в брюшную полость (рис. 104), и
- неполный, не проникающий в брюшную по­лость (рис. 105).

Полные разрывы происходят чаще всего в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащими тканями маточной стенки.

 

Рис. 104. Полный разрыв матки.

 

Рис. 105. Неполный разрыв матки.

При неполных разрывах матки обычно разрывается слизистая и мышечная оболочка матки, а брюшинный покров остается не­нарушенным. Такой разрыв проникает в подбрюшинное прост­ранство, чаще в параметральное, где образуется гематома. Не­полный разрыв может захватить слои маточной стенки на не­большую глубину. Иногда . имеется лишь трещина (надрыв) маточной стенки, при этом повреждение может располагаться как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны брюшинно­го покрова. Полные разрывы матки встречаются в 10 раз чаще, чем неполные.

Нарушение целости маточной стенки встречается обычно по типу настоящего разрыва, но может быть и по типу «перетира­ния» ткани в результате раздавливания и размозжения ее, на что указывал в свое время Н. 3. Иванов (1926).

Наиболее часто разрывы матки встречаются в нижнем сег­менте (рис. 106) и в большинстве случаев имеют продольное нап­равление, располагаясь по передней стенке или сбоку, притом чаше слева. Типичным местом для неполных разрывов матки яв­ляется передняя и боковая стенка нижнего сегмента. Разрывы в дне и теле матки обычно происходят по рубцу после операций или перфораций при абортах. В ряде случаев, особенно при по­перечных положениях плода, происходит отрыв матки от сводов, дающий клиническую картину разрыва матки.

Рис. 106. Полный разрыв матки в нижнем сегменте при запущенном поперечном положении плода с кровоизлиянием  в брюшную полость

Отрыв матки от влагалищных сводов впер­вые описал в 1875 г. отечественный акушер Ф. Г. Гугенбергер, предложивший для отрыва рукава название кольпопоррексис (colpoporrhexis) с прибавлением antica, postica и т. д., в зависи­мости от места повреждения.

Отрыв сводов влагалища может быть полным, проникающим в брюшную полость. В других случаях оказывается поврежден­ной только стенка влагалища, и разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Отрыв сводов влагалища обычно происходит вблизи шейки матки, где влагалищная стенка является наиболее тонкой, и может быть самопроизвольным или насильственным.

Л. С. Персианинов (1954) рекомендует следующую класси­фикацию разрывов матки.

I. По времени их происхождения.

1. Разрыв во время беременности
2. Разрыв во время родов.

II. По патогенетическому признаку.

I. Самопроизвольные разрывы матки;

1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро вой маточной стенке); (типичные)
2)  гистопатические   (при    патологических изменениях маточной стенки);
3)  механическо-гистопатические (при  сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки) (атипичные)