Причины разрывов матки: механистическая теория (часть 1) |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Как известно, матка состоят из тела, перешейка и шейки. Во время каждой схватки при родах сокращается главным образом мускулатура тела и дна матки, составляющая полый маточный мускул, который является главным мотором родового акта. Из перешейка и шейки формируется нижний сегмент матки, который во время родов настолько растягивается и истончается, что представляет к концу периода раскрытия и во время периода изгнания как бы продолжение влагалища. Нижний сегмент вместе с влагалищем образует проходной канал или проходную трубку; полость матки и полость влагалища превращаются в единый родовой канал. Границей между полым мускулом и нижним сегментом является пограничное, или контракционное, кольцо, которое располагается поперечно над лоном и представляется в виде борозды, окаймленной сверху кольцевидным валиком. П. В. Занченко (1933) указывал, что пограничное кольцо можно определить уже в конце беременности, когда оно располагается на 1 —1,5 пальца выше лона. Однако отчетливо начинает выступать пограничное кольцо во время родов и особенно после отхождения околоплодных вод.
Чем сильнее сокращается полый маточный мускул и чем сильнее растягивается нижний сегмент, тем выше поднимается пограничное кольцо. При полном раскрытии маточного зева пограничное кольцо стоит на 8 см выше лона. Если пограничное кольцо, находящееся на ширину ладони выше лона, во время схватки начинает подниматься еще выше, надо думать о чрезмерном растяжении нижнего сегмента (П. В. Занченко, 1933). При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная и полностью открытая шейка уходит вверх по головке, беспрепятственно продвигающейся во влагалище". При механическом препятствии для родоразрешения (узкий таз и др.) головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазового кольца. Нижний сегмент перестает играть роль проходной трубки, становится плодовместилищем и подвергается чрезмерному растяжению, что в дальнейшем может привести к его разрыву. Если ущемления шейки между головкой и тазовым кольцом не происходит, зев успевает пройти по предлежащей части вверх, то растяжению подвергается верхний отдел влагалища и тогда разрывается не нижний сегмент, а своды влагалища, как обладающие наиболее тонкими стенками. В объяснении этиологии разрывов матки имеется 2 направления. Одни акушеры являются сторонниками механистической теории и признают причиной разрывов матки пространственные несоответствия между предлежащей частью и тазом. Другие не мирятся с механистической теорией и усматривают причину разрывов в патологических изменениях маточной стенки. Наиболее ярким представителем механистической теории происхождения разрывов матки был Бандль, описавший в 1875г. в своем трактате «О разрыве матки и его механике» условия и механизм разрыва. Сущность теории Бандля сводится к следующему: матка разделена на два отрезка-сегмента: верхний, активный, сокращается и утолщается, вбирая в себя мышцы из нижних отделов органа; нижний, пассивный, растягивается и истончается. Границей между ними является контракционное кольцо. Перерастяжению нижнего сегмента препятствуют защитные приспособления — связки: в первую очередь круглые, а затем широкие и крестцово-маточные. Связки противодействуют перерастяжению, отвлекая часть растягивающей силы на себя. Подобным же образом действует и брюшной пресс. При этом связки удерживают контракционное кольцо на нормальном уровне, брюшной же пресс давит на матку, оттесняя ее в направлении таза и создавая, таким образом функциональное равновесие. Стоит только нарушиться данному механизму, и равновесие теряется. Это бывает в тех случаях, когда воды отошли и имеется пространственное несоответствие между тазом и предлежащей частью (механическое препятствие). Матка безостановочно сокращается, ретракция полого мускула достигает высших степеней, ретракционное кольцо поднимается все выше и выше, плод рождается в растянутый нижний сегмент, стенки которого при этом чрезвычайно истончаются. Если не будет своевременно оказана помощь, матка разрывается — возникает самопроизвольный разрыв матки. Если же в момент наибольшего растяжения имеет место внешнее воздействие (акушерское исследование, операция и т. д.) и при этом произойдет разрыв, то это уже будет разрыв насильственный. Необходимой предпосылкой разрыва, по теории Бандля, должно быть механическое препятствие для родоразрешения (узкий таз, неправильные положения и предлежания плода, уродства и пр.) и бурная родовая деятельность после отхождения вод. И действительно, при узком тазе нередко встречаются разрывы матки. Так, В. М. Михайлов (1895) при разрывах матки установил наличие, узкого таза у 37,3% женщин, Merz и Zweifel (1925) —у 30%. Л. С. Персианинов (1954) обнаружил, что узкий таз, имелся при разрывах матки в 16,4% случаев. Характерно более частое возникновение разрывов матки при умеренных степенях сужения таза. Это можно объяснить тем, что резко выраженные формы узкого таза легко диагностируются, а потому при них и принимаются своевременно необходимые меры. Незначительным же уменьшениям анатомических размеров таза не придается должного значения, особенно при указаниях на благоприятные исходы предыдущих родов. В то же время у повторнородящих часто наблюдается наличие более крупных плодов при последующих беременностях, что и при небольшом сужении таза может иметь в возникновении разрыва матки большое значение, если это не будет своевременно учтено. Поперечные положения плода встретились при разрывах матки, по данным И. Ф. Жорданиа (1950), в 17% случаев, по данным Л. С. Персианинова (1954)—в 14,1%. В литературе имеются указания на разрывы матки при гидроцефалии плода, при разгибательных и асинклитических вставлениях. Причиной разрыва матки могут явиться гигантские и переношенные плоды с чрезмерно твердой и крупной головкой, стеноз влагалища (после родовых травм, язвенных процессов, операций), сужение и ригидность наружного зева. К разрыву могут повести и ущемившиеся в малом тазу опухоли, особенно кисты яичника. Фибромиомы во время беременности размягчаются, делаются эластичнее, но если они исходят из шейки матки, то также нередко являются непреодолимым препятствием для родоразрешения (рис. 107). Неправильное положение матки в результате антефиксирующих операций и отвислый живот, дающие неправильное направление изгоняемому плоду, могут стать причинами разрыва.
Рис. 107. Шеечная фибромиома, приведшая к угрожающему разрыву матки: а — тело матки: б — разрез при кесаревом сечении; в—опухоль задней губы шейки матки.
К числу этиологических факторов возникновения разрывов матки относят.также действие питуитрина, особенно при узком тазе, так как питуитрин, вызывая бурную родовую деятельность, при наличии механического препятствия для родоразрешенпя способствует перерастяжению матки и может привести к разрыву. По нашим данным, в 7 случаях из 262 произошли разрывы матки при неправильном применении питуитрина. Наличие механических препятствий для родоразрешения, которые, по данным Л. С. Персианинова, имелись у 38,9% женщин, еще не дает права сделать вывод, что именно эти моменты (узкий таз, поперечное положение и т.д.) являются причиной разрыва. Наблюдения из практики показывают, что у женщин с узким тазом иногда роды продолжаются несколько суток при хорошей родовой деятельности и разрыва не происходит или (что встречается крайне редко и только там, где плохо организовано родовспоможение) при поперечном положении плода бурная родовая деятельность доводит до запущенного поперечного положения и, несмотря на это, роды заканчиваются самопроизвольным изгнанием плода сдвоенным телом. Иногда роженица, поступая в больницу, подвергалась недопустимой в данном случае операции поворота, и разрыва не происходило. Несомненно, что несоответствие между тазом и плодом, а также неправильные положения плода в общем комплексе условий, способствующих возникновению разрывов матки, играют важную роль. Однако нельзя безоговорочно признать этиологическим моментом встречающиеся при разрывах те или другие отклонения в стороны родовых путей или плода; на них можно указывать лишь при отсутствии других сопутствующих причин. Все перечисленные причины, ведущие к разрывам, отпадают, если разрывы матки наблюдаются при беременности или в начале родовой деятельности при целом плодном пузыре, когда еще нет места механическим препятствиям с пространственными несоответствиями, а родовая деятельность отсутствует или слабо выражена. В подобных случаях теория Бандля совершенно неприменима, и причину разрыва матки следует искать в патологических изменениях маточной стенки, которая в результате этого становится настолько хрупкой и слабой, что достаточно напряжения брюшного пресса или слабых родовых схваток, чтобы произошел разрыв патологически измененной маточной стенки. Вполне понятно, что механистическая теория Бандля не могла полностью объяснить этиологию разрыва матки. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами