Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Причины разрывов матки: механистическая теория (часть 1)
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Как известно, матка состо­ят из тела, перешейка и шейки. Во время каждой схватки при родах сокращается главным образом мускулатура тела и дна матки, составляющая полый маточный мускул, который явля­ется главным мотором родового акта.

Из перешейка и шейки формируется нижний сегмент матки, который во время родов настолько растягивается и истончается, что представляет к концу периода раскрытия и во время периода изгнания как бы продолжение влагалища. Нижний сегмент вмес­те с влагалищем образует проходной канал или проходную труб­ку; полость матки и полость влагалища превращаются в единый родовой канал.

Границей между полым мускулом и нижним сегментом яв­ляется пограничное, или контракционное, кольцо, которое рас­полагается поперечно над лоном и представляется в виде бороз­ды, окаймленной сверху кольцевидным валиком.

П. В. Занченко (1933) указывал, что пограничное кольцо можно определить уже в конце беременности, когда оно распо­лагается на 1 —1,5 пальца выше лона. Однако отчетливо начи­нает выступать пограничное кольцо во время родов и особенно после отхождения околоплодных вод.

Чем сильнее сокращается полый маточный мускул и чем сильнее растягивается нижний сегмент, тем выше поднимается пограничное кольцо. При полном раскрытии маточного зева пог­раничное кольцо стоит на 8 см выше лона. Если пограничное кольцо, находящееся на ширину ладони выше лона, во время схватки начинает подниматься еще выше, надо думать о чрез­мерном растяжении нижнего сегмента (П. В. Занченко, 1933).

При физиологических родах перерастяжения нижнего сег­мента не происходит, так как сглаженная и полностью откры­тая шейка уходит вверх по головке, беспрепятственно продви­гающейся во влагалище". При механическом препятствии для родоразрешения (узкий таз и др.) головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазо­вого кольца. Нижний сегмент перестает играть роль проходной трубки, становится плодовместилищем и подвергается чрезмер­ному растяжению, что в дальнейшем может привести к его раз­рыву. Если ущемления шейки между головкой и тазовым коль­цом не происходит, зев успевает пройти по предлежащей части вверх, то растяжению подвергается верхний отдел влагалища и тогда разрывается не нижний сегмент, а своды влагалища, как обладающие наиболее тонкими стенками.

В объяснении этиологии разрывов матки имеется 2 направле­ния.

Одни акушеры являются сторонниками механистической теории и признают причиной разрывов матки пространственные несоответствия между предлежащей частью и тазом. Другие не мирятся с механистической теорией и усматривают причину раз­рывов в патологических изменениях маточной стенки.

Наиболее ярким представителем механистической теории про­исхождения разрывов матки был Бандль, описавший в 1875г. в своем трактате «О разрыве матки и его механике» условия и ме­ханизм разрыва. Сущность теории Бандля сводится к следующему: матка разделена на два отрезка-сегмента: верхний, ак­тивный, сокращается и утолщается, вбирая в себя мышцы из нижних отделов органа; нижний, пассивный, растягивается и истончается. Границей между ними является контракционное кольцо. Перерастяжению нижнего сегмента препятствуют за­щитные приспособления — связки: в первую очередь круглые, а затем широкие и крестцово-маточные. Связки противодействуют перерастяжению, отвлекая часть растягивающей силы на себя. Подобным же образом действует и брюшной пресс. При этом связки удерживают контракционное кольцо на нормальном уров­не, брюшной же пресс давит на матку, оттесняя ее в направле­нии таза и создавая, таким образом функциональное равновесие. Стоит только нарушиться данному механизму, и равновесие те­ряется. Это бывает в тех случаях, когда воды отошли и имеется пространственное несоответствие между тазом и предлежащей частью (механическое препятствие). Матка безостановочно сокращается, ретракция полого мускула достигает высших степе­ней, ретракционное кольцо поднимается все выше и выше, плод рождается в растянутый нижний сегмент, стенки которого при этом чрезвычайно истончаются. Если не будет своевременно ока­зана помощь, матка разрывается — возникает самопроизволь­ный разрыв матки. Если же в момент наибольшего растяжения имеет место внешнее воздействие (акушерское исследование, операция и т. д.) и при этом произойдет разрыв, то это уже бу­дет разрыв насильственный.

Необходимой предпосылкой разрыва, по теории Бандля, должно быть механическое препятствие для родоразрешения (узкий таз, неправильные положения и предлежания плода, уродства и пр.) и бурная родовая деятельность после отхождения вод.

И действительно, при узком тазе нередко встречаются раз­рывы матки. Так, В. М. Михайлов (1895) при разрывах матки установил наличие, узкого таза у 37,3% женщин, Merz и Zweifel (1925) —у 30%. Л. С. Персианинов (1954) обнаружил, что узкий таз, имелся при разрывах матки в 16,4% случаев.

Характерно более частое возникновение разрывов матки при умеренных степенях сужения таза. Это можно объяснить тем, что резко выраженные формы узкого таза легко диагностиру­ются, а потому при них и принимаются своевременно необходи­мые меры. Незначительным же уменьшениям анатомических раз­меров таза не придается должного значения, особенно при ука­заниях на благоприятные исходы предыдущих родов. В то же время у повторнородящих часто наблюдается наличие более крупных плодов при последующих беременностях, что и при не­большом сужении таза может иметь в возникновении разрыва матки большое значение, если это не будет своевременно учтено.

Поперечные положения плода встретились при разрывах матки, по данным И. Ф. Жорданиа (1950), в 17% случаев, по данным Л. С. Персианинова (1954)—в 14,1%.

В литературе имеются указания на разрывы матки при гидроцефалии плода, при разгибательных и асинклитических вставлениях.

Причиной разрыва матки могут явиться гигантские и перено­шенные плоды с чрезмерно твердой и крупной головкой, стеноз влагалища (после родовых травм, язвенных процессов, опера­ций), сужение и ригидность наружного зева. К разрыву могут повести и ущемившиеся в малом тазу опухоли, особенно кисты яичника. Фибромиомы во время беременности размягчаются, де­лаются эластичнее, но если они исходят из шейки матки, то так­же нередко являются непреодолимым препятствием для родо­разрешения (рис. 107). Неправильное положение матки в ре­зультате антефиксирующих операций и отвислый живот, даю­щие неправильное направление изгоняемому плоду, могут стать причинами разрыва.

Рис. 107. Шеечная фибромиома, при­ведшая к угрожающему  разрыву матки: а — тело матки:  б — разрез   при   кесаревом сечении;   в—опухоль   задней   губы   шейки матки.

К числу этиологических факторов возникновения разрывов матки относят.также действие питуитрина, особенно при узком тазе, так как питуитрин, вызывая бурную родовую деятельность, при наличии механического препятствия для родоразрешенпя способствует перерастяжению матки и может привести к разры­ву. По нашим данным, в 7 случаях из 262 произошли разрывы матки при неправильном применении питуитрина.

Наличие механических пре­пятствий для родоразрешения, которые, по данным Л. С. Пер­сианинова, имелись у 38,9% женщин, еще не дает права сделать вывод, что именно эти моменты (узкий таз, попереч­ное положение и т.д.) явля­ются причиной разрыва.

Наблюдения из практики показывают, что у женщин с узким тазом иногда роды про­должаются несколько суток при хорошей родовой деятель­ности и разрыва не происходит или (что встречается крайне редко и только там, где плохо организовано родовспоможе­ние) при поперечном положе­нии плода бурная родовая дея­тельность доводит до запущен­ного поперечного положения и, несмотря на это, роды закан­чиваются самопроизвольным изгнанием плода сдвоенным телом. Иногда роженица, по­ступая в больницу, подверга­лась недопустимой в данном случае операции поворота, и разрыва не происходило.

Несомненно, что несоответствие между тазом и плодом, а также неправильные положения плода в общем комплексе условий, способствующих возникновению разрывов матки, игра­ют важную роль.

Однако нельзя безоговорочно  признать  этиологическим мо­ментом встречающиеся при разрывах те или другие отклонения в стороны родовых путей или плода; на них можно указывать лишь при отсутствии других сопутствующих причин.

Все перечисленные причины, ведущие к разрывам,   отпада­ют, если разрывы матки наблюдаются при беременности или в начале родовой деятельности при целом плодном пузыре, когда еще нет места механическим препятствиям с пространственными несоответствиями, а родовая деятельность отсутствует или слабо выражена.

В подобных случаях теория Бандля совершенно непримени­ма, и причину разрыва матки следует искать в патологических изменениях маточной стенки, которая в результате этого стано­вится настолько хрупкой и слабой, что достаточно напряжения брюшного пресса или слабых родовых схваток, чтобы произошел разрыв патологически измененной маточной стенки.

Вполне понятно, что механистическая теория Бандля не мог­ла полностью объяснить этиологию разрыва матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами