Экстренная медицина

Н. 3. Иванов и Я. Ф. Вербов в начале XX века выдвинули свою теорию о причинах разрывов матки.

Н. 3. Иванов (1904), основываясь на своих данных о строе­нии матки и ее связок, считал неправильным деление матки на сокращающуюся активную и растягивающуюся пассивную часть; он полагал, что во время родов обе части матки активны. В то же время, если в передней и задней стенках тела матки и в зад­ней стенке шейки имеется особый, довольно толстый наружный слой мышц, то передняя стенка в области нижнего сегмента со­вершенно лишена наружного слоя; эта самая тонкая, менее прочная часть матки более всего способна растягиваться во вре­мя беременности и в родах, поэтому в данном месте матка легче всего и разрывается во время родов.

Н. 3. Иванов при микро­скопических исследованиях 20 маток после их разрыва нашел во многих препаратах обширные рубцовые изменения стенки на месте разрыва с атрофией мышечных элементов. Он придает большое значение рубцовому изменению стенок матки на почве некроза вследствие сдавления шейки между предлежащей частью и тазом; этому способствуют экзостозы и выпячивания со стороны промонтория. Образовавшиеся участки омертвения, замещаясь в дальнейшем рубцовой тканью, являются locus minoris resistentiae. Иногда же такое «перетирание» стенки мат­ки ведет сразу к разрыву (узуре).

Я. Ф. Вербов (1911) отрицает учение Бандля (механистическая теория разрыва матки) и полагает, что здоровая ткань матки не разрывается. Причиной разрыва, по его мнению, является не перерастяжение нижнего сегмента и сила маточных сокращений, а чрезмерная хрупкость и слабость маточной стенки (мышцы), которая уже при незначительном механическом воздействии разрывается. По мнению Я. Ф. Вербова, верхний сегмент функционирует не только не сильно; а наоборот, слишком слабо, нижний же отрезок является не ис­тонченным, а парализованным. Он указывает: «Самопроиз­вольные разрывы матки происходят единственно от того, что хрупкая ткань не выдерживает повышения внутриматочного давления... изменение мышечной ткани, кроме хрупкости орга­на, обусловливает также функциональную недостаточность мускулатуры матки».

Большая заслуга Н. 3. Иванова и Я. Ф. Вербова заключается в правильном подходе к этиологии и патогенезу самопроизволь­ного разрыва матки с точки зрения функциональной теории. Они с несомненностью показали, что основными причинами раз­рывов являются глубокие патологические изменения в мускула­туре матки воспалительного и дегенеративного характера, воз­никшие до настоящей беременности, во время нее или даже при родах, во время которых произошел разрыв матки.

Однако полностью отрицая механистическую теорию Бандля, Я. Ф. Вербов отбросил и симптомы угрожающего разрыва мат­ки, связанные с ее перерастяжением и описанные Бандлем. Я. Ф. Вербов указывал, что симптомы появляются, когда раз­рыв уже произошел. В дальнейшем это привело к учению о «бессимптомных» разрывах матки, получившему известное рас­пространение.

Последующие исследования и наблюдения многих отечест­венных авторов подтвердили правильность взглядов Н. 3. Ива­нова и Я. Ф. Вербова на значение изменений маточной стенки в возникновении разрывов матки.

Самым мощным слоем маточной стенки является ее мускула­тура, изменения которой и считали причиной разрыва.

Если матка первородящей представляет мощный и выносли­вый орган, то матка многорожавшей женщины уже пострадала от предыдущих родов, ее мышца перерастянута, местами за­менена менее способной к растяжению соединительной тканью, местами рубцово перерождена. Поэтому она во много раз чаще рвется, чем у первородящей при тех же условиях.

В этом отношении чрезвычайно интересен случаи, сообщен­ный В. М. Малявинским (1933). В 1925 г. он наблюдал перво-беременную с запущенным поперечным положением плода. Ро­ды закончились самостоятельно сдвоенным телом. В 1927 г. при второй беременности у этой женщины было применено ручное отделение последа; в послеродовом периоде отмечалось лихо­радочное состояние. В 1929 г. при третьей по счету беременности на VII месяце у нее произошел без всякой видимой причины раз­рыв матки.

Таким образом, полноценная матка первородящей вынесла роды сдвоенным телом плода, однако патологически протекавшие первые двое родов не могли не сказаться на состоянии матки; поэтому третья беременность повлекла за собой разрыв матки еще до начала родовой деятельности.

При гистологических исследованиях в стенках матки при разрывах обнаруживали разрыхление мышечных волокон, обиль­ное развитие соединительной ткани при обеднении эластически­ми волокнами, значительное развитие сосудов, их расширение и тромбоз, а также круглоклеточную инфильтрацию (В. Г. Бекман, 1893; К. Бронникова, 1914; Н. В. Жилов, 1931; А. П. Нико­лаев, 1932, и др.).

А. В. Вицкая (1937), Б. В. Азлецкий    (1939), А. Я. Блиндер (1940) и др. установили в области разрыва значительное раз­витие рубцовой ткани, гиалиновое перерождение мышц, гнездо­вую воспалительную инфильтрацию и отек миометрия. В. С. Лисовецкий (1950), детально исследовавший матку при разрывах, отметил довольно однообразную патогистологическую картину во всех случаях; наряду с уже указанными изменениями в сосу­дах со стороны перимизиума обнаружил явления отека и реак­тивного воспаления (в одних случаях — продуктивного, в других — экссудативного), в мышечных элементах — мутное на­бухание протоплазмы и вакуольное перерождение клеток. Он полагает, что отечное состояние тканей матки — это следствие тромбоза вен и в качестве явления первичного, основного должно было вызвать альтеративно-атрофические процессы в тканях матки.

Изменения в тканях сводов при их разрыве были изучены М. Порошиным (1897) и др., которые отметили гиалиновое пе­рерождение, склероз тканей при обеднении мышечными волок­нами, а также отек, экстравазаты и развитие венозных сосудов.

Многочисленные литературные данные и наши наблюдения показывают, что пролиферация соединительной ткани и заме­на ею мышечной является результатом воспалительных процес­сов. Кроме пролиферативных хронических процессов, имеют, хотя и меньшее, значение острые воспаления. Б. В. Азлецкий сообшил о 3 случаях, когда причиной разрыва матки явился общий сепсис с воспалительными изменениями мышечной стенки мат­ки, возникший во время родов.

Рубцы после перфорации при абортах, консервативного уда­ления фибромиом, кесаревых сечений и предшествовавших раз­рывов матки, приводя к неполноценности, маточной стенки, могут в дальнейшем способствовать наступлению разрыва.

С. М. Миронова (1915) собрала из литературы 28 случаев пов­торных разрывов матки. Рядом авторов описаны разрывы после кесаревых сечений, перфораций матки при абортах.

За последние годы участились разрывы матки по рубцу после кесарева сечения, что особенно заметно по литературным дан­ным зарубежных авторов. Объяснение этого явления, прежде всего, следует искать в росте числа кесаревых сечений. Так, по данным зарубежных клиник, роды завершаются кесаревым се­чением в 15—20% случаев. Большинство женщин, перенесших ранее кесарево сечение, подвергается этой операции повторно.

Wilson (1951) приводит данные о 498 родах у женщин, пере­несших в прошлом кесарево сечение, и указывает, что повторное кесарево сечение было примерно у 66,4% женщин. Аналогичные данные приводят и другие авторы. А. С. Слепых (1968) по собранной им статистике зарубежных авторов, охватывающей 24012 кесаревых сечений, указывает 29,2% повторных опера­ций.

В нашей стране кесарево сечение применяется во много раз реже, чем в зарубежных странах, и отечественные авторы не располагают таким большим числом наблюдений. Однако и они указывают на большое число повторных кесаревых сечений: по данным Я. Н. Полонского (1939), кесарево сечение произво­дится у 33,3% женщин, ранее перенесших эту операцию.

Н. С. Бакшеев (1972) приводит сводные данные 24 авторов с 2466 беременных и роженицах, из которых у 1570 (63,7%) произведено повторное кесарево сечение.

По данным И. В. Ильина (1958), из 95 рожениц и беремен­ных, перенесших в прошлом кесарево сечение, у 60 применена повторная операция.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.