Экстренная медицина

Далеко не безразличным в отношении частоты разрывов яв­ляется вид разреза матки при кесаревом сечении.

Наибольшее число разрывов наблюдалось при донном раз­резе, который теперь почти не применяется. На втором месте стоит классический разрез передней стенки тела матки, меньще всего предрасполагает к разрыву разрез матки в нижнем сегменте, особенно при поперечном его рассечении.

Так, Watterwald (1926) на 3600 цервикальных кесаревых се­чений отмечает разрывы по рубцу в 3%, а при классическом ке­саревом сечении разрывы составляли 25%.

Brierton (1950) указывает, что из 26 разрывов матки по руб­цу 19 наблюдались при классическом разрезе и 7 при рассечении нижнего сегмента. По данным Шзоп (1951), из 15 разрывов 11 произошли по рубцу после классического кесарева сечения и 4 после операции в нижнем сегменте. При этом следует учи­тывать, что кесарево сечение с разрезом в нижнем сегменте является наиболее распространенным.

Baser (1955) при родах у 100 женщин, перенесших ранее, кесарево сечение с поперечным рассечением нижнего сегмента, наблюдал разрыв матки лишь у одной.

Siegel (1952), анализируя сборную статистику, установил, что после корпорального кесарева сечения разрыв матки наблю­дался в 4%, а после операции с рассечением нижнего сегмен­та— в 0,25% случаев. По сообщению Dewhutst (1957), разрыв матки по рубцу после классического кесарева сечения из 762 женщин произошел у 2,2%, а из 1530 женщин, имевших опе­рацию в области нижнего сегмента, разрыв матки наблюдался у 0,5%.

По сводным данным А. С. Слепых (1968), из 545 рожениц после корпорального кесарева сечения разрывы матки наступи­ли у 11,2%, а из 15019 женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным рассечением нижнего сегмента, разрывы матки наблюдались у 1,78%.

Из 582 случаев разрыва матки в 84,7% он произошел после корпорального кесарева сечения и в 14,40% после кесарева се­чения в нижнем сегменте (А. С. Слепых, 1968). ,

Большое значение в смысле прогноза родов имеет определение состояния рубца на матке после кесарева сечения еще до на­ступления следующей беременности. В зарубежной литературе имеется ряд сообщений по этому поводу.

В нашей стране детальное изучение рубца на матке после кесарева сечения с помощью гистерографии выполнено П. Н. Демидкиным (1963). Автор заполнял полость матки преимущест­венно водными растворами контрастных веществ (диодон 50 и 70%, кардиотраст 70% и др.) и сразу же производил снимки в боковой и прямой проекции. Он считает, что при снимке в боковой проекции создаются более благоприятные условия для определения изменений в послеоперационном рубце и, кроме того, боковая гистерограмма позволяет точнее опреде­лить степень смещения матки кверху и отклонение ее кпереди или кзади.

По снимку, сделанному в прямой проекции, определяются ве­личина и форма полости матки, а также смещение ее в сторону от средней линии крестца.

П. Н. Демидкин рекомендует производить гистерографию не ранее 6 мес. после операции. На основании гистерографичееких исследований у 207 женщин, он выявил смещение матки кверху в 80,7% случаев, преимущественно после повторного кесарева сечения и после корпорального разреза на матке.

Смещение матки кверху сопровождалось удлинением шеечного канала в 56% случаев. Изменение просвета канала шейки матки наблюдалось у 50 женщин из 139 обследованных, причем расширение имело место у 38, сужение — у 11 и полная обли­терация канала — у 1 женщины, перенесшей после операции септический метроэндометрит. Смещение матки в сторону на­блюдалось из 207 женщин у 93(45%), преимущественно после повторных операций и корпоральных разрезов матки при кеса­ревом сечении. Изменение формы полости матки имело место в 62,8% случаев.

Наибольший интерес представляют данные П. Н. Демидкина о неполноценности рубца на матке, выявленной при гистерографии.

Весьма важное значение имеют выявленные при гистерографии у 27% обследованных женщин нишеподобные углубления в сторону мышечной оболочки матки, которые у большинства женщин имели клиновидную форму с широким основанием, обращенным в сторону мышечной ткани матки, и достигали 3—6 мм и более.

Можно полагать, что образование нишеподобных углубле­ний связано с неполными сращениями раневых поверхностей в отдельных участках разреза матки при кесаревом сечении. Кро­ме того, определенную роль в возникновении этих изменений в области бывшего разреза матки играют погрешности в нало­жении шва на внутренние слои маточной стенки.

П. Н. Демидкин и другие авторы считают, что при наличии нишеподобных углублений, особенно превышающих 3—6 мм, рубец является неполноценным и показано плановое повторное кесарево сечение во избежание разрыва матки.

П. Н. Демидкин отмечает на гистерограммах наличие за­зубренности контуров полости матки в виде небольших остро­конечных выступов, несколько напоминающих эндометриоидные поражения у 31,4% женщин. Автор, также как Poldvin (1961), Passeto (1962), Woniorek (1966) и другие, указанные изменения в области рубца на матке относят к наиболее легким и считают возможным вести роды выжидательно при тщательном наблю­дении за роженицей и полной готовности к чревосечению.

П. Н. Демидкин у 5,3% обследованных женщин выявил де­фекты наполнения, величиной от 2 до 12 мм в области рубца на матке и объясняет их избыточным разрастанием соединительной ткани в виде полипозных образований. Такое же мнение высказывают и другие авторы.

Приведенные данные гистерографии указывают на измене­ние, положения матки и неполноценность рубца после кесарева сечения, особенно при корпоральном разрезе матки и повтор­ных операциях.

В последнее время при внедрении в клиническую практику ультразвукового сложного сканирования появилась возмож­ность объективной оценки состояния рубца на матке после кор­порального кесарева сечения. Впервые выполненные в нашем Институте исследования по­казали, что полноценный рубец на матке либо вообще не выяв­ляется, либо имеет вид округлой или овальной формы образо­вания, контуры которого бывают как неровными, так и ровными (рис. 112, а). Неполноценный рубец на матке обнаруживается в виде различной формы дефекта мышечной стенки (рис. 112,6).

Применение этого метода исследования позволяет опреде­лить степень неполноценности рубца на матке после корпораль­ного кесарева сечения. Установить полное или частичное его расхождение, а также выявить узуру на внутренней поверхности стенки матки.

По данным А. М. Тугановой (1956), из 60 женщин, рожав­ших после предшествующего корпорального кесарева сечения у 13 произошел разрыв матки.

Литературные данные показывают, что рубцы после всех видов кесарева сечения при последующих беременностях и ро­дах могут предрасполагать к разрыву матки; однако наименее опасным является оперативное вмешательство с рассечением нижнего сегмента матки. Интересен случай Baisch: женщина дважды перенесла кесарево сечение — первое с донным разре­зом, второе — с ретровезикальным. При третьей беременности произошел разрыв матки по рубцу в дне матки, рубец же в нижнем сегменте остался цел.

Рис. 112. а) Беременность 39 нед, Полноценый рубец на матке после корпорального кесарева сечения. Поперечное сканирование: 1— мышца матки; 2 — передняя брюшная стенка; 3 — рубец после кесарева сечения; 4 — части плода; 5 — околоплодные воды, б) Беременность 38 нед. Неполноценный рубец на матке после корпорального кесарева сечения. Поперечное сканирование: 1 — передняя брюшная стенка женщины; 2 — неполноценный рубец на матке (ниша); 3 — матичная стенка; 4 — околоплодные воды; 5 — части плода.

Рубец в матке, создавая locus minoris resistentie, способ­ствует, кроме того, приращению плаценты в месте рубца с врастанием ворсин хориона в стенку матки, что еще больше ослабляет ее. В некоторых случаях ворсины могут врастать в брюшинный покров и даже разрушать его, приводя к разрыву.

Предлежание плаценты приводит к истончению стенки мат­ки и, кроме того, вследствие сильного кровенаполнения делает тонкостенный нижний сегмент еще менее устойчивым, предрас­полагая к разрывам.

Инфантилизм и пороки развития матки, в основе которых лежит слабость маточной стенки, а именно бедность мышечной и относительно большое развитие соединительной ткани, могут предрасполагать к разрыву.

Многоплодие и многоводие, повышая внутриматочное давле­ние и чрезвычайно растягивая стенки матки, могут при непол­ноценности маточной мышцы привести к разрыву матки.

По данным Л. С. Персианинова, на 262 разрыва матки в 55,4% наблюдались изменения маточной стенки, которые в 74 случаях были подтверждены гистологическими исследова­ниями.

В ряде случаев гистологические данные указывали на свежий воспалительный процесс, развившийся при длительном течении родов и присоединении инфекции. На это указывала выражен­ная воспалительная реакция с круглоклеточной инфильтрацией, отек и скопление лейкоцитов в лимфатических сосудах (рис. 113).

В огромном большинстве гистологические исследования по­казывали пролиферацию соединительной ткани, рубцовые измене­ния и гиалиновое перерождение маточной мышцы, явившееся результатом ранее перенесенных заболеваний, травм и опе­раций.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.