Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Угрожающий разрыв матки
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроиз­вольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Во время родов продвижение плода по родовому каналу тре­бует значительной мускульной силы, развиваемой маткой, брюшным прессом и другими мышцами. Следствием этого яв­ляется растяжение нижнего сегмента, которое во время физио­логических родов при беспрепятственном продвижении плода но родовому каналу не бывает чрезмерным и не представляет угрозы разрыва маточной стенки. При механическом препят­ствии для родоразрешения и отсутствии продвижения плода по родовому каналу в периоде изгнания происходит перерастя­жение нижнего сегмента и влагалища — возникает угрожающий разрыв матки.

Клиническая картина готовности матки к разрыву будет осо­бенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмер­ное растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища.

У роженицы, имеющей пространственные несоответствия та­за и предлежащей части плода, при бурной родовой деятель­ности после отхождения вод развиваются явления, перерастя­жения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону. Контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 114). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти цели* ком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, а высоко над входом или во входе в таз — предлежащая часть. В части случаев, не­смотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком (рис. 115). При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколо­ченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, ко­торая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища (рис. 116).

Рис. 114. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента. Ретракционное кольцо выше уровня пупка.

 

 

Рис. 115. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при запущен­ном поперечном положении плода.

 

Рис.116. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при плоско­рахитическом тазе. 1 — редакционное кольце; 2 — чрезмерно растянутый нижний сегмент; 3 — ущемление влагалищной части шейки матки; 4 — отечная передняя губа влагалищной части шейки.

Бурные схватки следуют одна за другой, матка почти не расслабляется и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспо­койна, чувствует в животе распирающую боль, хватается рука­ми за живот, просит вынуть ребенка, кричит на все отделение не только при схватках, но и в паузах. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен, температура повышена. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода.

Такая картина угрожающего разрыва соответствует меха­низму разрыва матки, описанному Бандлем; подобные разрывы и получили название «бандлевских».

Классическая картина угрожающего разрыва матки на­столько типична и ясна, что ее нельзя не заметить, и происшед­шие разрывы в этих случаях объясняются лишь отсутствием наблюдения за течением родов или акушерской неграмот­ностью врачей и среднего ме­дицинского персонала, веду­щих роды.

В сообщениях различных отечественных авторов о раз­рывах матки угрожающий раз­рыв с типичной картиной, опи­санной Бандлем, за последнюю четверть века встречается все реже и реже. Несомненно, что уменьшение количества бандлевских .разрывов зависит от системы советского родовспо­можения и связано с развитием сети женских консультаций, увеличением числа родильных коек, медицинской помощью при родах, своевременной диаг­ностикой и квалифицированной акушерской помощью при не­соответствиях между величи­ной плода и тазом матери или при неправильных положениях и предлежаниях плода. В ре­зультате проводимых меро­приятий акушеры предотвра­щают появление угрожающих, а тем более совершившихся разрывов матки.

Картина угрожающего разрыва матки будет ярко выра­жена при механическом пре­пятствии для родоразрешения, бурной родовой деятельности после отхождения вод и здоро­вой, неизмененной маточной стенке (бандлевские разрывы).

При патологических изме­нениях маточной стенки (руб­цы, воспалительные процессы и т. п.) симптомы угрожающе­го разрыва матки будут варьи­ровать в зависимости от харак­тера и силы этих изменений. В одних случаях будет наблю­даться большинство симптомов, но слабее выраженных, чем при классической картине бандлевского разрыва, в других — будут налицо лишь отдельные признаки.

Измененная маточная стенка под влиянием тех или иных причин не дает возможности развиться всем симптомам угро­жающего разрыва. В подобных случаях и нельзя ожидать появления полной, выраженной картины типичного угрожаю­щего разрыва матки.

Совокупность патологических изменений маточной стенки и механического препятствия для родоразрешения, хотя бы и не­значительного, особенно предрасполагает к разрыву матки. В этих случаях механическое препятствие будет фактором вы­являющим, а изменение маточной стенки — фактором, предрасполагающим к разрыву.

Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и постоянного, тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на разрывы матки, операции на матке (кесарево сечение, энуклеация фиброматрзных узлов и т. п.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, ручное от­деление последа) или длительные «трудные» роды, то от врача требуется особое внимание. Необходимо продумать вопрос о полноценности матки в каждом отдельном случае, взять такую беременную или роженицу под особый, контроль, во время ро­дов путем тщательного наблюдения постараться улавливать факты и симптомы, которые заставляют думать о возможности разрыва матки.

Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. «Не сила, а слабость есть источник разрыва»,— писал Я. Ф. Вербов (1911). Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вы­зывать настороженность у врача, особенно при появлении не­соответствия между головкой и тазом.

Врачи иногда недоучитывают опасность родов у многоро­жавших женщин, узнав из анамнеза о благополучно протекав­ших предыдущих родах. Нередко при тщательном расспросе об имевшихся и благополучно закончившихся родах выясняется, что роды были длительными, «трудными», хотя и завершились самопроизвольно рождением живого плода. В таких случаях можно думать об известной неполноценности матки, пострадав­шей при предыдущих родах. К этому присоединяется второй отягощающий момент у повторнородящих, а именно — наличие более крупных плодов при последующих беременностях.

Поэтому у повторнородящих, благополучно рожавших ра­нее, не исключена возможность несоответствия между головкой и тазом. Эти два момента — известную неполноценность матки у многорожавших и увеличение плода при каждой последующей беременности — всегда необходимо учитывать. В тех же случаях, когда имеется хотя бы незначительное уменьшение анатомиче­ских размеров таза, возможность угрозы разрыва матки возра­стает.

Болезненные схватки, вызывающие беспокойство рожени­цы даже при объективно слабых сокращениях матки, являются одним из симптомов угрожающего разрыва. Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке является важным и довольно часто встречающимся признаком угрозы разрыва матки. Появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мо­чевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, распластанного на перерастянутом нижнем сегменте матки, затрудненное мочеиспускание также имеют место при угрожающем разрыве матки.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмен­та, наличие высоко стоящего ретракционного кольца облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

М. С. Малиновский (1939) в отличие от пограничного кольца при нормальных родах называет кольцо при угрожающем разрыве матки не контракционным, а ретракционным (кольцо перерастяження) и отмечает, что оно имеет вместо поперечного косое направление.

За   последнее  время  появилось  стремление   разграничивать симптомы    угрожающего  и     начавшегося     (И.  Ф.  Жорданиа,. 1950; Л. С. Персианинов, 1952) или совершающегося (А. П. Николаев, 1932) разрыва матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами