Экстренная медицина

Начавшийся разрыв матки характеризуется наиболее вы­раженной картиной угрожающего разрыва матки с наслоением новых симптомов, зависящих от надрыва маточной стенки. Схватки становятся резко болезненными и принимают судо­рожный характер, появляются кровянистые выделения из родовых путей. Припухлость над лоном увеличивается, в моче обнаружи­вается примесь крови. Резко ухудшается состояние плода: замед­ляется или ускоряется сердцебиение, сердечные тоны становятся приглушенными, появляются очень активные движения плода и отхождение мекония при головных предлежаниях. Особенно характерна при этих условиях внезапная смерть плода.

Многие акушеры не разграничивают начавшийся разрыв от угрожающего и все симптомы этих двух состояний описывают в картине угрожающего разрыва.

В большинстве случаев промежуток времени от появления симптомов начавшегося разрыва до момента совершившегося разрыва матки исчисляется' минутами и только срочная помощь может предотвратить надвигающуюся, катастрофу — разрыв матки.

Анализ литературных данных, материалов, разбираемых на комиссии родовспоможения, и наши клинические наблюдения показывают, что у женщин, перенесших разрыв матки, в боль­шинстве случаев были признаки угрожающего разрыва и диаг­ноз мог быть поставлен до того, как наступила катастрофа.

Чаще всего не распознаются атипично протекающие угро­жающие разрывы матки, которые, после того как совершится разрыв, относятся в рубрику «бессимптомных». «Бессимптом­ных» разрывов матки, по существу, нет и всегда имеются те или иные признаки, предшествующие наступлению разрыва, но в одних случаях клиническая картина угрожающего разрыва будет ясно выраженная, в других — будут налицо лишь некото­рые признаки, позволяющие своевременно поставить диагноз.

Труднее предупредить разрыв матки при глубоких и обшир­ных структурных изменениях в мускулатуре матки, возникших после перенесенных операций или тяжелых травм и воспале­ний. Разрыв матки в подобных случаях может произойти в первом периоде родов, в самом начале родовой деятельности, а- в редких случаях — во время беременности. Наступает раз­рыв матки в указанных случаях незаметно, патологически из­мененная маточная стенка не разрывается, а как бы «располза­ется». Подобные разрывы матки наблюдаются при родах после бывшего кесарева сечения с плохим заживлением раны матки в области разреза, при рубцах после обширных перфораций при абортах, после разрывов матки и т. п.

В этих случаях обычных симптомов угрожающего разрыва матки нет и такой разрыв часто называют бессимптомным.

Однако это не совсем правильно. Разве явная неполноцен­ность маточной стенки не является указанием на угрозу раз­рыва? В таких случаях нужно суметь предвидеть, предугадать разрыв матки и своевременно его предупредить, не выжидая появления обычных симптомов угрожающего разрыва, которых может и не быть. В тех же случаях, когда разрыв происходит в ранние сроки беременности, появляются признаки начинающе­гося разрыва (расползания тканей) и своевременно произведен­ная операция предупреждает наступление разрыва матки.

Проведенное нами изучение большого числа разрывов матки по рубцу после кесарева сечения показывает, что у многих бе­ременных или рожениц, прежде чем наступила катастрофа, имелись признаки, позволяющие поставить диагноз угрожающего или начавшегося разрыва матки и принять своевремен­но необходимые меры.

Боли в области рубца после кесарева сечения, особенно на­ряду с задержкой продвижения плода по тем или другим причинам при полном открытии зева, отошедших водах и удовлет­ворительной или хорошей родовой деятельности, должны рас­сматриваться как признак угрожающего разрыва матки.

При растяжении рубца на матке появляются боли в области бывшего разреза, нередко определяется истончение рубца. После кесарева сечения, особенно классического, рубец удается пальпировать через брюшную стенку. Смещая рубец передней брюшной стенки, следует попытаться определить, нет ли на передней стенке матки вдавления в области бывшего опера­ционного разреза. В области неполноценного рубца стенка мат­ки бывает более тонкой, чем соседние участки, и части плода легко определяются. Нередко между неизмененной стенкой матки и растянутым рубцом определяется граница в виде ва­лика или гребешка, а в области рубца появляется ясно замет­ное вдавление большей или меньшей величины. Это особенно заметно при сокращениях матки, которое можно вызвать осто­рожными поглаживаниями ее.

Заметное и особенно увеличивающееся истончение рубца на матке является вторым признаком угрожающего разрыва. В ряде случаев нам удавалось установить истончение рубца по ходу бывшего разреза при кесаревом сечении, появившееся в конце беременности и нараставшее при появлении родовой дея­тельности. При лапаротомии, произведенной в этих случаях, подтверждались данные, полученные при пальпации.

В дальнейшем, при продолжающемся растяжении рубцово измененной ткани, начинается ее разрыв, постепенно прогресси­рующий. Быстрота перехода от угрозы разрыва до наступления катастрофы будет различной и находится в зависимости от сте­пени патологических изменений маточной стенки и силы сокра­щений матки. Обычно у беременной женщины или роженицы при начавшемся надрыве тканей в области рубца, помимо болей, появляются общая слабость, головокружения или обморочное состояние, боли в подложечной области, тошнота, рвота. Все эти явления вначале могут носить кратковременный характер и при их исчезновении врач или акушерка не думают о приближа­ющемся разрыве, объясняя указанные симптомы сердечной сла­бостью или нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

В последующем расхождение рубца увеличивается, снова по­являются указанные выше симптомы, которые нарастают, иногда появляются кровянистые выделения из матки. Подозри­тельным следует считать ухудшение состояния плода, замедление или ускорение сердечных тонов и приглушение их, актив­ные его движения, отхождение мекония: При наступившем раз­рыве матки по рубцу, особенно с выхождением плода в брюшную полость, появляются признаки шока и геморрагиче­ского коллапса.

Симптомокомплекс Бандля при наличии рубца на матке ожидать не приходится и при диагнозе угрожающего разрыва следует учитывать другие данные, прежде всего состояние маточной стенки.

Особое внимание должно быть обращено на выяснение вопроса о состоянии рубца на матке. Неполноценный рубец маточной стенки имеет место при плохом заживлении раны после кесарева сечения, осложнившегося воспалительными процессами в малом тазу, длительным лихорадочным, течением, обшир­ным нагноением, брюшной стенки, а также после бывших раз­рывов матки, извлеченных консервативными методами или уши­тых при обширном размозжении ткани.

Все беременные, перенесшие кесарево сечение, должны быть госпитализированы за 2—3 нед. до срока родов, а при наличии неполно­ценного рубца на матке — за 4—5 нед.

Ведение родов после предшествовавшего кесарева се­чения необходимо строго индивидуализировать. Если послеоперационный период при кесаревом сечении протекал гладко, без осложнений и нет признаков несоответ­ствия между плодом и тазом, то роды можно веер консерва­тивно, тщательно наблюдая за роженицей и своевременно принимая меры при выявившихся признаках несоответствия пред­лежащей части и таза или при затянувшемся периоде изгна­ния.

В тех случаях, когда рубец после кесарева сечения не вы­зывает сомнений в своей прочности, но имеется, выраженное несоответствие предлежащей части и таза, следует, по нашему мнению, произвести кесарево сечение при первых схватках, а при сомнениях в прочности рубца — до начала родов.

При наличии неполноценного рубца на матке обычно разрыв наступает в последние дни беременности или в самом начале родовой деятельности.

Мы считаем, что в подобных случаях является показанным повторное кесарево сечение за 10—12 дней до срока родов. В. А. Покровский (1970) рекомендует повторное кесарево се­чение в последние дни беременности, если женщина в прошлом подвергалась этой операции и послеоперационный период ос­ложнился инфекцией и вторичным заживлением, раны.

Williamson, Barchet (1932) высказываются за целесообраз­ность применения повторного кесарева сечения за 7-—10 дней до срока родов у беременных женщин, перенесших кесарево се­чение, которое сопровождалось воспалительными процессами по­ловых органов, длительным лихорадочным состоянием, или если имеется узкий таз.

Атипичные разрывы матки, возникающие при глубоком срастании ворсин хориона, до момента полного прорастания ворсинками мышечного и серозного покрова не имеют симпто­мов или они нам еще не известны. Поэтому угрозу разрыва диагностировать не удается, но при внимательном наблюдении за состоянием беременной или роженицы можно установить на­чавшийся разрыв (узуру) матки и спасти мать и ребенка.

При современном  уровне развития акушерской науки и организации родовспоможения бандлевские разрывы матки вообше не должны иметь места, а угроза типичного, разрыва матки может и должна быть установлена при условии хорошо собран­ного анамнеза, учета его особенностей, обусловливающих течение родов, и внимательного наблюдения за процессом родов.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.