Экстренная медицина

Симптоматология и диагностика совершив­шегося разрыв матки. Угрожающий разрыв матки, если своевременно не будет оказана помощь, переходит в совершившийся. В момент разрыва роженицы нередко ощущают сильную режущую боль; некоторые из них указывают, что в животе что-то «лопнуло» или «разорвалось». Обычно на высо­те одной из схваток роженица вскрикивает, хватается руками за низ живота, поведение ее резко изменяется.

Совершившийся разрыв матки сопровождается ясно выражен­ной клинической картиной и диагноз в огромном большинстве случаев не представляет затруднений. Особенно легко диагно­стируется полный совершившийся разрыв матки в тех случаях, когда до этого имелась бурная, типичная картина угрожающего разрыва.

«Симптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной» (Г. Г. Гентер, 1937). Наблюдая хоть раз это пора­зительное превращение, нельзя его уже забыть. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, пе­рестает кричать. Одновременно с угнетенным состоянием у роженицы появляется бледность кожных покровов, нарастаю­щее учащение пульса и падение его наполнения, холодный пот, тошнота, рвота, икота. При пальпации и перкуссии определяет­ся болезненность всего живота, особенно нижней его половины, симптом Щеткина — Блюмберга. После разрыва матки наблюда­ется быстрое появление и нарастание метеоризма в результате атонии кишечника, умеренное кровотечение из влагалища, ко­торое усиливается при отодвигании вверх предлежащей части. Последнее не рекомендуется делать ввиду опасности увели­чить разрыв. Плод, если он еще был жив, погибает; сердце­биение его не выслушивается.

При выхождении плода в брюшную полость установить диагноз чрезвычайно просто, так как при этом живот приобре­тает неправильную бугристую форму и через, брюшные покро­вы легко прощупываются мелкие части плода. Одного этого симптома достаточно для диагностирования совершившегося разрыва матки. Однако отсутствие этого симптома не может при нераспознанных происшедших разрывах матки являться ссылкой на отсутствие признаков, достаточных для диагноза разрыва, на «бессимптомные» разрывы; и при отсутствии выхождения плода в брюшную полость имеется много симптомов для постановки диагноза совершившегося разрыва матки. Если плод лишь частично вышел в брюшную полость через разрыв и спинка плода обращена кпереди, то некоторые врачи принимают ее за тело матки. В этих случаях при внимательном осмотре можно обнаружить как бы двурогость матки, возник­шую за счет смещенного в сторону, сократившегося тела матки и крупной части плода, выступающей из разрыва. Резкая бо­лезненность в нижних отделах живота при пальпации матки и живота наводит на мысль о разрыве; это подозрение подтверж­дено рядом указанных симптомов.

В тех случаях, когда плод целиком остается в матке, родовая деятельность может прекращаться не сразу, постепенно замирая. Симптомы развиваются не так бурно, но в огромном большинстве случаев они всегда имеются и диагноз вполне возможен.

Явления нарастающего внутреннего кровотечения и щока, симптомы, указывающие на раздражение брюшины, гибель плода, кровотечение из влагалища до рождения плода обычно имеют место и при подобных совершившихся разрывах матки. При влагалищном исследовании предлежащая часть, которая стоя­ла плотно во входе в таз или была прижата к нему, стоит высоко и стала подвижной. В моче часто определяется привесь крови вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или в результате повреждений его стенки (над­рыв, разрыв).

При полных разрывах матки нередко при перкуссии живота в брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь). Внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделения последа при хорошо сократившейся матке также должно навести врача на мысль о возможности проис­шедшего разрыва.

Подозрение на происшедший разрыв матки может вызвать задержка последа и безуспешность выжимания его по Лазаре­вичу — Креде при наличии других неясных признаков.

В неясных случаях, подозрительных на разрыв матки, а так­же после трудных плодоразрушающих операций, после; поворо­та плода на ножку, который долго не удавался и вдруг легко был совершен, а также при влагалищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести внутри-маточное обследование. При наличии разрыва его удается оп­ределить рукой.

Если предлежащая часть плода находится в полости таза и нет ясных симптомов чаще всего неполного разрыва матки, то необходимо произвести возможно бережнее плодоразрушающую операцию, извлечь плод и затем рукой обследовать полость матки. Шейку и влагалищные своды необходимо осмотреть при помощи зеркал.

Поздние симптомы происшедшего разрыва матки (через сутки и более) характеризуются признаками нарастающего перитонита. Состояние роженицы или родильницы тяжелое, кожные покровы бледны, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен. Пульс частый, слабого на­полнения. Боли в животе, напряжение и резкая болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга, тошнота, икота, рвота, парез кишечника.

Диагностика при неполном разрыве матки несколько сложнее, чем при разрывах, проникающих в брюшную полость. При неполных разрывах матки родовая деятельность может и не прекращаться, а в части случаев даже наступают самопроиз­вольные роды (И. Л. Брауде, 1941; Л. С. Персианинов, 1947; Golli, и др.).

Golli собрал в литературе сообщения о 26 случаях разрывов матки, в которых после происшедшего неполного или полного разрыва продолжалась регулярная ро­довая деятельность и в некоторых случаях произошли само­произвольные роды.

По данным Л. С. Персианинова (1947), у 25 женщин из 262 при  разрывах матки произошли  самопроизвольные  роды, причем 11 плодов  родились живыми. В  большинстве случаев это наблюдалось при неполных разрывах матки.

При неполных разрывах матки, то есть тогда, когда разорвалась только мышца матки, а брюшной покров уцелел, плод целиком или частично остается в полости матки. Вышедшая через раз­рыв часть цлода вместе с кровью, излившейся в клетчатку, отслаивает брюшину и остается в межсвязочном пространстве. В этих случаях плод прощупывается менее ясно, чем при пол­ных разрывах. В отдельных случаях мы наблюдали, что под отслоившейся и растянутой брюшиной лежал весь плод, а силь­но сократившееся тело матки находилось сбоку у подреберья. Характерна для неполных разрывов нарастающая забрюшинная гематома, которая возникает рядом с маткой, оттесняя ее в противоположную сторону, и определяется в виде мягкой опу­холи. Забрюшинная гематома увеличивается по направлению к стенке таза и вверх до почечной области.

Явления шока и внутреннего кровотечения при неполных разрывах могут быть слабо выражены, а иногда даже отсутствуют. Наружное кровотечение, отхождение вверх предлежащей части, которая становится подвижной, помогают .распознать разрыв.

При отодвигании вверх предлежащей части (этого не следу­ет делать!) во время влагалищного исследования усиливается кровотечение за счет вытекания наружу скопившейся крови.

И. Л. Брауде (1947) указывает на появление резких болей в области крестца, отдающих в ногу, соответствующую местопо­ложению забрюшинной гематомы.

Г. Г. Гентер (1937), И. Л, Брауде (1947) и др. указывают на ощущение «хруста снега» во время пальпации живота при неполных разрывах матки (эмфизема клетчатки).

В отдельных случаях неполные разрывы матки проявля­ются лишь в первые дни послеродового периода, а до этого симптомы отсутствуют или слабо выражены, а благополучно закончившиеся роды не вызывают сомнений. Медленно нара­стающая гематома будет вызывать учащение пульса и увели­чивающуюся с каждым днем картину малокровия (бледность кожных покровов, падение содержания гемоглобина и т. п.) при отсутствии значительного наружного кровотечения. Могут появиться и нерезко выраженные симптомы раздражения брю­шины (запоры, икота, тошнота, рвота). Внимательный врач их сумеет заметить. Отсутствие строгого наблюдения может в по­добных случаях привести к слишком запоздалому диагнозу или же диагноз устанавливается на секции.

Во всех неясных случаях, подозрительных на неполный раз­рыв матки, необходимо произвести рукой внутриматочное обсле­дование и осмотр шейки и влагалищных сводов с помощью зер­кал. При отрыве сводов влагалища клиническая картина напоминает таковую при разрыве матки и правильный диаг­ноз устанавливается чаще всего при осмотре до или после операции.

Разрыву сводов предшествует обычно бурная родовая дея­тельность, ретракционное кольцо бывает резко выражено и стоит высоко. При начавшемся разрыве сводов начинается кро­вотечение из влагалища.

Разрыв сводов влагалища роженицы обычно не улавливают. Родовая деятельность может продолжаться некоторое время и после разрыва, особенно если он не проникает в брюшную по­лость. В 3 случаях при запущенном поперечном положения, плода и полной типичной картине угрожающего разрыва мат­ки мы обнаружили совершившийся разрыв сводов влага­лища.

Наибольшие затруднения встречаются при диагнозе разры­ва матки во время беременности.

Правильный диагноз разрыва матки во время беременно­сти устанавливается редко: в большинстве случаев ставят диаг­ноз прервавшейся внематочной беременности, преждевременной отслойки плаценты, кишечной непроходимости или же обнару­живают разрыв при пробном чревосечении по поводу внутрен­него кровотечения с неясной этиологией.

Наиболее постоянным и характерным признаком при раз­рывах матки во время беременности является внутреннее, кро­вотечение. Часто наблюдаются явления: раздражения брюшины, сопровождающиеся напряжением брюшной стенки , и рвотой. Диагноз прост при выхождении плода, в брюшную полость и наличии сократившейся матки.

А. И. Галактионов (1940) отмечает, при разрывах матки во время беременности внезапное появление болей в животе и вы­нужденное положение на боку с согнутыми в коленях и при­веденных к животу ногами, что зависит от раздражения брюшины. Он же в двух случаях наблюдал при пальпации живота характерное ощущение «хруста снега» вследствие субперитонеальной эмфиземы.

При прободении маточной стенки ворсинками плаценты (рис. 117) клиническая картина напоминает таковую при нарушенной внематочной беременности. Возникают острые боли с животе, иррадиирущие в подложечную область или в плечо (френикус-симптом), пульс учащается, появляется бледность кожных покровов, тошнота, рвота, а в части случаев — обмо­рочное состояние. В дальнейшем продолжает нарастать картина внутреннего кровотечения: прогрес­сивное учащение пульса, падение кровяного давления, в брюшной по­лости определяется свободная жид­кость. Пальпация живота вызывает болезненность. Матка сохраняет обычную форму и консистенцию. Сердцебиение плода при умеренном кровотечении остается в пределах нормы.

Рис. 117. Placenta accrete с прорастанием ворсинок плацен­ты через стенку матки.

При своевременно поставленном диагнозе перфорации матки вор­синками плаценты срочное чревосе­чение помогает спасти не только мать, но и ребенка. Весьма важно, помимо клинической картины, учи­тывать данные анамнеза, свидетель­ствующие о возможности глубоко­го врастания ворсин. В этом отно­шении имеют значение послеродо­вые и послеабортные септические процессы, рубцы на матке после кесарева сечения, многократные аборты.

При перфорации матки ворсинками плаценты, как и при резко выраженных патологических изменениях маточной стенки на почве рубцов и воспалительных процессов, угрозу разрыва во время беременности диагностировать не удается, но при внимательном наблюдении за состоянием беременной можно установить начавшийся разрыв матки и спасти мать и ребенка. Чаще всего, как показывают наши наблюдения, вначале появ­ляются такие симптомы, как тошнота или рвота, боли в подложечной области, головокружение, общая слабость или кратко временное обморочное состояние. Предвидя угрозу разрыва матки при резко - выраженных патологических изменениях ее стенки и наблюдая указанные симптомы во время беременно­сти, мы в 4 случаях отметили при срочно произведенной лапаротомии «расползание» маточной стенки. Чаще всего это бы­ло в области рубца на матке после кесарева сечения и в этом месте сохраненным оставался лишь брюшинный покров, через который просвечивали части плода.

Первоначальные признаки могут остаться незамеченными или им дается иное толкование (пищевая интоксикация, сердеч­ная слабость и т. п.). Состояние беременной улучшается на некоторое время, во многих случаях на несколько часов, а затем наступает полный разрыв матки с выхождением плода или целого плодного яйца в брюшную полость. При этом больная часто впадает в состояние тяжелого шока или коллапса.

В некоторых случаях сразу наступает полный разрыв матки без появления предшествующих симптомов начавшегося раз­рыва матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.