Экстренная медицина

В настоящее время при совершившемся разрыве матки хирурги­ческий метод лечения является общепринятым.В конце прошлого столетия оперативное лечение разрывов матки давало малоутешительные результаты и поэтому неко­торые акушеры прибегали к консервативной терапии, которая заключалась в бережном родоразрешении per vias naturales, тампонации матки с тугим бинтованием живота и назначении опия, льда и других мероприятий. По данным И. Н. Александ­рова (1900), консервативный метод лечения давал лучшие ре­зультаты, чем оперативный.

Н. И. Побединский еще в 1918 г. полагал, что чревосечение необходимо производить при разрывах матки, если плод вышел в брюшную полость или продолжается кровотечение после там­понации матки.

По мере развития хирургии консервативный метод терапии разрывов матки уступил место хирургическому лечению и его преимущества стали общепризнанными.

Единственно правильной тактикой врача при установлении разрыва матки является немедленное чревосечение без предва­рительного родоразрешения. Лучше всего для больной произвести операцию в том же учреждении, где обнаружен разрыв матки. Если в данной больнице нет врача, способного произ­вести такую операцию, то следует обеспечить выезд врача-специалиста с операционной сестрой, необходимым инструмен­тарием, стерильным материалом и т. п. В крайнем случае больную бережно (самолетом, автомобилем) транспортируют в другое учреждение в сопровождении медицинского работника. Перед транспортировкой больной следует с целью ограничения подвижности плода, чаще всего находящегося в брюшной по­лости, произвести плотную тампонаду влагалища и бинтование живота, впрыснуть под кожу морфин. По нашему мнению, нецелесообразно производить перед транспортировкой родоразрешение через естественные родовые пути, даже если плод еще находится и матке.

При наличии условий для чревосечения больная с разрывом матки должна быть немедленно оперирована. Чем раньше рас­познан разрыв и произведена операция, тем лучше будут ре­зультаты; наоборот, поздний диагноз и запоздалая операция приводят к печальным результатам. Особенно неблагоприятные исходы операции наблюдаются при разрыве матки, если боль­ная подвергалась транспортировке, так как при этом не только теряется дорогое время, но и наносится добавочная травма больной, находящейся и без того в тяжелом состоянии.

Как при головных предлежаниях, так и при запущенном поперечном положении плода предварительное родоразрешениё через влагалище при установлении разрыва матки не должно применяться, потому, что оно обычно сопровождается увеличе­нием разрыва и ухудшает состояние больной, которая подвер­гается подобной операции без всякой к тому необходимости.

В части случаев предлежащая часть оказывает тампониру­ющее действие на разорванные ткани и, сдавливая поврежден­ные сосуды, уменьшает, а иногда, почти останавливает кровоте­чение. После влагалищной родоразрешающей операции в подобных случаях может наступить сильнейшее кровотечение нередко со смертельным исходом от острой кровопотери, прежде чем будет произведено чревосечение.

Как исключение предварительное родоразрешение может быть применено при разрыве матки, если головка плода нахо­дится в полости таза или в выходе из таза, что встречается край­не редко. В этих случаях непосредственно перед чревосечением плод извлекают после перфорации головки при помощи краниокласта.

У больной с разрывом матки обычно наблюдаются явления шокового состояния, выраженные в той или иной степени, ко­торые усугубляются еще и кровопотерей.

Кровотечение всегда сопровождает разрыв матки, но тяже­лое состояние больных, падение артериального давления и пуль­па объясняются не только кровопотерей, но и шоком. Нередко кровотечение бывает умеренным, и тяжелое, состояние рожени­цы при разрыве матки объясняется лишь наличием типичного травматического шока.

Вначале шоковое состояние проявляется бледностью кожных покровов, заторможенностью психики роженицы, учащением пульса. В последующие часы роженица становится апатичной, вялой, кожные покровы мертвенно бледные, лицо покрывается холодным потом; женщина не стонет, лежит как бы скованная, на вопросы отвечает не сразу, кратко и шепотом. Артериальное давление падает и по его уровню определяется степень тяжести шока.

В. А. Покровский (1954) отмечает, что на 18 подобных боль­ных у Н был шок III степени, причем у 5 женщин с разрывом матки артериальное давление совершенно не определялось. По­добную картину и нам приходилось наблюдать неоднократно.

Учитывая наличии кровопотери и шокового состояния, сле­дует до операции притупить к переливанию крови, противошокового раствора и кровезаменителей.

Боязнь усиления кровотечения при проведении этих меро­приятий обычно преувеличена. При разрывах матки кровоте­чение останавливается не столько под влиянием падения ар­териального давления, сколько вследствие сокращения опорож­ненной матки.

Весьма целесообразно, особенно во время операции и в послеоперационном периоде, применять внутривенное введение противошоковых жидкостей и комплексных растворов, употреб­ляемых с этой же целью.

В части случаев при тяжелом шоке и коллапсе внутривенное переливание крови на фоне угасающей сердечной деятельности не вызывает заметного эффекта и состояние больных продол­жает ухудшаться, несмотря на вливание крови в вену.

Литературные данные и наш опыт показывают, что в тех случаях, когда при шоке и коллапсе введение 250—500 мл кро­ви не дает заметного положительного, эффекта или состояние больной, несмотря на трансфузию, ухудшается, необходимо срочно переходить на внутриартериалыюе переливание крови. В преагональном состоянии и при агонии сразу следует начи­нать с внутриартериалыюго переливания, крови, которое ока­зывает могучее лечебное действие при лечении смертельной кровопотери и шока.

Положительное значение переливания крови при разрывах матки и снижение летальности в группе женщин, которым при­менялись трансфузии, отмечают В. Г. Хренова (1963) и Е. Е. Матвеева (1962). По данным Е. Е. Матвеевой, из 113 опе­рированных женщин, которым переливалась кровь, умерло 14 (12,4%).

Немаловажное значение имеет вопрос о методах обезболи­вания при операциях по поводу разрыва матки. Оптимальным г.идом обезболивания при операциях по поводу разрыва матки является эндотрахёальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами, с приме­нением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких.

Чревосечение производится срединным разрезом от лона до пупка. После вскрытия брюшной полости сразу же удаляют плод и послед, находящиеся в большинстве случаев между кишечных петель. Марлевыми салфетками из брюшной полости удаляют жидкую кровь, сгустки, меконий и околоплодные во­ды и тщательно осматривают матку и соседние органы, которые могут быть повреждены, в особенности при на-сильственных разрывах (мочевой пузырь, кишечник).

Чаще всего при разрыве матки встречаются одновременные повреждения ее связок. Так, на 262 разрыва матки, по данным 71. С. Персианинова, в 48 случаях встретились повреждения ши­роких связок с отслойкой брЪшины и'из них в 9 случаях — до почечной области. Кроме того, наблюдался разрыв маточной артерии у 4, слепой киЩки у одной, мочевого пузыря у 9 и вы­падение внутренностей у 3 женщин.

Вопрос о выборе того или другого метода хирургического вмешательства при разрыве матки должен решаться индиви­дуально с учетом времени наступления разрыва, признаков ин­фекции, характера разрыва и т. д.

Многие акушеры-гинекологи считают целесообразным при­бегать при разрывах матки к надвлагалищной ампутации или полному ее удалению (Г. Г. Гентер, 1937; К. К. Скробанский, 1937; И. Л. Брауде, 4959). Они исходят из того, что удаление тяжело травмированной, инфицированной матки- способствует надежной остановке кровотечения, предохраняет от последу­ющих повторных поступлений инфекции из пуэрперальной матки и создает наилучшие условия для дренирования обширных надбрюшинных-пространств. Зашивание разреза матки обычно рекомендуется в более «легких» случаях, при разрыве в теле_ и дне матки, особенно по рубцу после кесарева сечения.

Рfort (1921) указывает, что смерть при разрыве матки наступает в 40% от острой анемии и в-60%—от перитонита и сеп­сиса. По мнению Sigwart (1927), угроза смерти от инфекции еще больше, так как часть больных, погибших от анемии вско­ре за разрывом, вероятно, погибла бы в дальнейшем от ин­фекции.

По литературным данным последнего времени, летальные исходы при разрывах матки наступают чаще от шока и кровопотери, а не от перитонита и сепсиса, Так, по сборным данным из отечественной литературы (Л, С, Персианинов, 1947), ма­теринская смертность от шока и геморрагического коллапса составляет 66,6%. По данным И, Ф. Жорданиа (1950), леталь­ные исходы при разрывах матки имели место в 45,8% от ане­мии и 23,1% —от шока и лишь в 29,8% причиной материнской смертности была инфекция, Из числа умерших от разрыва мат­ки в московских родильных домах за 1945—1949 гг. (О. В. Ма­кеева, 1957) погибли от кровотечения 55%, от шока—22,5% и от инфекции—22,5%.

По данным Е. Е. Матвеевой (1962), 67% женщин, умерших при разрывах матки, погибли от анемии и шока и 33%—от перитонита и сепсиса. В. Г. Хренова (1963) указывает на кровопотерю и шок как причину летальных исходов в 82,4% слу­чаев. Gordon и Rosental (1943) указывают, что из 30 умерших при разрывах матки 20 погибли от кровотечения и шока, 6 — от перитонита, 3—от бронхопневмонии и одна — от анурии. Bill и др. (1944), описывая 23 разрыва матки, сообщает о 5 ле­тальных исходах, и из них лишь одна больная умерла от пери­тонита, а 4 погибли от шока и кровопотери.

Литературные данные показывают, что смерть при разры­вах матки наступает чаще всего или в конце операции, или в первые часы после нее. Весьма вероятно, что для женщины, находившейся в тяжелом состоянии, такая большая добавочная травма, как ампутация или экстирпация матки, может предре­шить, летальный исход. Поэтому становится понятным стремле­ние некоторых акушеров-гинекологов (Л. С. Персианинов, 1947; .А. А. Терехова, 1949; В. А. Покровский, 1952; П. Е. Си­доров, 1953; Зспгшс!, 1952, и др.) чаще применять зашивание разрывов матки и не только при их локализации в теле матки, но и в нижнем сегменте.

Из 58 больных, которым, по данным Л. С. Персианинова (1952), произведено зашивание разрыва матки, погибло 12, из них от анемии и шока в первые часы после операции — 6, от перитонита — 4, от гнойного периметрита — 1 и от уремии — 1 женщина при обширном разрыве мочевого пузыря, осложнившем разрыв матки. Разрыв был в дне или в теле матки у 28 больных и располагался в области нижнего сегмента у 30.

Н. Е. Сидоров (1953) при зашивании разрывов матки у 30 женщин летальные исходы наблюдал у 5 (около 16%). Могпзоп, Оои§1а& (1945), разбирая результаты лечения 46 больных с разрывами матки, указывают, что наилучшие резуль­таты дало зашивание разрыва матки; все 11 рожениц, под­вергнутых зашиванию разрыва, выздоровели.

Л. С. Персианинов (1961), анализируя 1000 историй родов, сопровождавшихся разрывами матки в различных учреждениях СССР, указывает, что зашивание разрыва было применено у 38,4% .больных, с летальным исходом в 14,7%, ампутация матки — у 46,2% (летальность 25,3%) и, наконец, экстирпация матки — у 15,4-% больных, с .летальным исходом в 33,3% случаев.

Таким образом, литературные данные показывают, что зашивание разрыва матки больные, находящиеся обычно в тяжелом шоково,м состоянии, пере­носят гораздо лучше, чем радикальные опе­рации.

Применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов позволяет уменьшить опасность развития инфекции при зашивании разрыва матки. Но следует учитывать, что более тяжелые радикальные операции и при наличии антибиотиков не дают значительного снижения летальных исходов, так как причиной их чаще всего является не инфекция, а шок и кровопотеря.

И. Ф. Жорданиа.(1955) считает показанным зашивание раз­рыва с сохранением органа при недавно происшедшем разры­ве, а надвлагалищную ампутацию матки или ее полное удале­ние — в тех случаях, когда от момента разрыва прошло более 18 ч и матка изуродована разрывами, размозжением тканей, обширными кровоизлияниями и т. д.

По мнению Л. С. Персианинова, (1961), зашивание разрыва безусловно следует применять при разрывах по рубцу после ке­сарева сечения, при расположении разрыва в дне и теле матки. Кроме того, следует шире ставить показания к зашиванию раз­рыва и при локализации его в нижнем сегменте, применяя ука­занный метод операции в первые 24 ч после происшедшего разрыва. Зашивание разрыва независимо от его характера и расположения приемлемо и в тех случаях, когда больная на­ходится в очень тяжелом состоянии и не может перенести ампутацию или экстирпацию матки. Техника операции при зашивании разрыва матки  рассмотрена в следующей статье.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.