Экстренная медицина

Лечение острого выворота матки заключается  в  немед­ленном вправлении ее под глубоким наркозом и при одновременном проведении противошоковых меро­приятий. Перед вправ­лением матки под кожу вводят 1 мл 0,1 % раст­вора сернокислого атро­пина, чтобы вызвать расслабление цирку­лярной мускулатуры в области внутреннего зева. Если послед или его части находятся еще на стенках вывер­нутой матки, то пред­варительно их тщатель­но отделяют. Выверну­тую матку обмывают раствором риванола (1:1000), антибиотиком или перекисью водоро­да и обильно смазыва­ют стерильным вазели­новым маслом, которое придает скользкость стенкам матки и облег­чает вправление; по­следнее лучше произ­водить в положении родильницы  с опущен­ным головным   концом туловища.

Обычно применя­ется ручное вправление матки при ее остром вывороте (рис. 127). Вправление одни начи­нают со дна матки, на­давливая на него всеми пятью пальцами, дру­гие же захватывают матку сбоку, в области отверстия одной или обеих маточных труб. Одной рукой через брюшные покровы под­держивают край воронки выворота, то есть участки, соответст­вующие краям шейки, а другую руку целиком вводят во вла­галище. Захватив рукой матку стараются продвинуть тело матки через узкую часть воронки. Приходится при этом применять известную силу.

Рис. 127. Ручное вправление матки при ее вывороте (по Greenhill).

Чтобы сильнее фиксиро­вать воронку выворота, мож­но захватить влагалищную часть матки несколькими пу­левыми щипцами. Так как пулевые щипцы легко проре­зают ткань, то Д. О. Отт рекомендовал захватывать шейку 6—8 крепкими лигатурами, которые наклады­ваются наподобие матрац­ных швов с выколом и вколом с наружной стороны шейки; длинные концы лига­тур являются хорошими «держалками».

С целью уменьшения размера отечной и увеличен­ной в объеме матки Greenhill рекомендует непрерыв­ное равномерное и довольно сильное сжатие матки одной рукой или двумя. Далее Greenhill рекомендует вначале вправить одну сторону матки, выпавшую последней, а затем вторую.

Джонсон (1950) считает, что матка может быть вправлена только после ее выведения (в вывернутом виде) из полости ма­лого таза в брюшную полость. С этой целью под глубоким нар­козом вводят всю руку во влагалище, охватывая ладонью выпавшее дно матки, а пальцы упирая в образовавшуюся при вы­вороте круговую маточно-цервикальную складку. Затем с си­лой приподнимают матку кверху, выводят из малого таза и удерживают рукой в брюшной полости над уровнем пупка в течение 3—5 мин. По истечении этого срока дно матки как бы само уходит из ладони руки и матка вправляется. Для осуще­ствления этой процедуры во влагалище должны быть введены кисть руки и 2/3 предплечья. В противном случае «тяга и на­пряжение круглых, широких и крестцово-маточных связок не достаточны для коррекции выворота» (Джонсон). Не имея опыта в этом отношении, трудно сказать, насколько хороша ме­тодика, рекомендуемая Джонсоном, но есть основания пола­гать, что она может быть довольно травматичной.

Применение ручного способа при остром вывороте матки почти всегда сопровождается ее вправлением, в чем можно убедиться, вводя пальцы в полость вправленной матки. После этого рекомендуется затампонировать влагалище стерильным марлевым, бинтом или ввести кольпейринтер на срок не более 12ч.

Сразу же после вправления для сокращения матки назна­чают инъекции 1—2 мл питуитрина или окситоцина; лед на нижнюю часть живота и антибиотики. И. И. Яковлев рекомен­дует поднять ножной конец кровати.

Если выворот произошел несколько часов назад и родиль­ница находится в состоянии шока, то сначала следует приме­нить противошоковые мероприятия (переливание крови, противошокового раствора и др.). После снятия явлений шока при­ступают к вправлению матки, применяя глубокий наркоз и инъекцию атропина или спазмальгина.

И. И. Яковлев, Philips считают, что вообще лучше произво­дить вправление через несколько часов после наступившего вы­ворота, чтобы родильницу вывести из состояния шока. Philips собрал из английской литературы 184 случая выворота матки: при немедленном вправлении смертность достигала 30%, при выжидании — только 5%.

Конечно, если при вывороте матки развились выраженные явления шока и состояние женщины тяжелое, то наиболее пра­вильным будет сначала вывести ее из шока, а затем произвести вправление. Следует также учитывать, что наркоз, необходи­мый при вправлении выворота, может неблагоприятно сказать­ся на общем состоянии больной, находящейся в тяжелом шоке.

Если шок не развился или он слабо выражен, то можно сра­зу приступить к вправлению выворота матки, так как при вы­жидании может наступить сокращение шейки матки вокруг во­ронки и это затруднит последующее вправление. Обычно зна­чительные трудности при вправлении встречаются, если с мо­мента выворота матки прошли сутки и более.

При безуспешности ручного вправления выворота матки, особенно при хроническом вывороте, в прежние времена при­бегали к систематическому применению кольпейринтера с од­новременной тампонацией сводов влагалища. Такое лечение приходилось применять в течение 3—4 нед подряд. В настоя­щее время этот метод почти никто не применяет и если вправ­ление не удается, прибегают к оперативному вмешательству. Чаще всего применяют операцию Кюстнера — Никколи — Дюре (рис. 128). При этом широким поперечным разрезом (Д. О. Отт рекомендовал продольный разрез) заднего свода влагалища покрывают дугласово пространство (рис. 129); палец вводят в воронку выворота и по нему рассекают заднюю стенку мат­ки по средней линии от наружного зева до дна. После этого производят вправление, для чего большими пальцами захваты­вают переднюю поверхность матки со стороны серозного по­крова, а остальными — края разреза и выворачивают их кпе­реди (рис. 130). После вправления разрез матки зашивают в два этажа кетгутовыми швами: первый этаж на мышцу и вто­рой — на серозно-мышечный слой. Матку вправляют через раз­рез заднего свода влагалища в брюшную полость. Отверстие в заднем своде зашивают полностью или частично. В инфици­рованных случаях в дугласово пространство лучше ввести ре­зиновую дренажную трубку.

Рис. 128. Операция при вывороте матки. В поперечный разрез, прове­денный через задний влагалищный свод, введен указательный палец (операция по Кюстнеру—Пикколи).

Рис 129. Операция при вывороте матки. Рассечение задней стенки матки продольным разрезом.

Рис. 130. Операция при вывороте матки. Начало вворачивация (эндо­метрий вворачивается во внутрь).

Если после выворота прошло несколько дней и у родиль­ницы  развились  признаки  септической   инфекции   с  налетами  на матке, то сначала лечат родильницу от септического про­цесса, а затем производят операцию с целью вправления вы­ворота.

При гангрене матки приходится прибегать к ее экстирпа­ции, производимой через влагалище.

При вывороте матки с наличием субмукозной фибромиомы в неинфицированных случаях производят вылущение опухоли, а затем вправление матки.

В послеоперационном периоде и после ручного вправления выворота матки родильница  нуждается в тщательном наблю­дении,  так  как  нередко  возникает  кровотечение,   появляются грязные обильные  выделения, температура  может повыситься  до 39—40°.

Применение антибиотиков, повторных переливаний крови по 250 мл, постельный режим и внимательный уход за родиль­ницей помогают ей справиться с явлениями инфекции и ане­мии.

Профилактика острого выворота матки заключается в правильном ведении родов, особенно в последовом периоде и при атонии матки. Выжимание последа должно производиться при показаниях с соблюдением всех правил и по возможности бережнее. При сокращенной матке выворота обычно не наблю­дается, поэтому нельзя приступать к выжиманию последа, не добившись сокращения матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.