Экстренная медицина

Мочеполовые и кишечно-половые свищи, возникшие в свя­зи с родами, являются одним из тяжелейших осложнений. Женщина, у которой образовался свищ, становится инвалидом, наличие запаха непроизвольно выделяющейся и разлагаюищйся мочи или кала заставляет ее чуждаться коллектива, семьи, половой жизни. Кроме того, появляются сопутствующие забо­левания покровов наружных половых органов (дерматиты, фурункулы) от постоянного увлажнения выделениями из сви­ща, нарушения-менструального цикла (аменорея, олигоменорея). Все это вместе взятое причиняет тяжелые физические и моральные страдания.

В России до Великой Октябрьской социалистической рево­люции частота акушерских, главным образом мочеполовых, свищей была значительной. По данным Казанской акушерско-гинекологической клиники (1901—1916), больные со свищами
составляли 6,8% всех больных, обращавшихся в клинику за амбулаторной помощью (М. С. - Малиновский). В результате успехов советского родовспоможения в настоящее время аку­шерские свищи стали очень редким явлением в родовспомога­тельных учреждениях.

Этиология и патогенез акушерских свищей

Акушерские свищи обра­зуются чаще всего в результате длительного сдавления мочевыводящих органов и реже прямой кишки между стенками та­за и головкой плода. Обычно это наблюдается при длительном стоянии головки после отхождения вод в одной из плоскостей таза. Наибольшие опасности в смысле возможности образова­ния свища представляет плоскость входа в таз, но свищи могут возникнуть и при сдавлении мочевыводящих путей и прямой ккшки в плоскостях узкой части полости таза и выхода. Мо­нетой пузырь и уретра прижимаются головкой к внутренней поверхности костей таза и к лонному сочленению, а прямая кишка — к внутренней по­верхности крестца. Однако сигмовидная и прямая киш­ки значительно реже, чем мочевыводящие пути, под­вергаются сдавлению, пото­му что они легко соскальзы­вают с мыса и, располагаясь сбоку от него, меньше трав­мируются.

Рис. 133. Наиболее   типичная    локализа­ция акушерских свищей: а — влагалшцно - промежностный; б — уретро-влагалищный; в — пузырно-влагалищный; г — мочеточнике-влагалищный; д — пузырно-щеечный; е — шеечно-брюшинный; ж — ректально-влагалищный;з — ректально- промежностный.

Из всех акушерских сви­щей наиболее часто встреча­ются пузырно-влагалищные свищи (рис. 133). В резуль­тате длительного сдавления тканей предлежащей голов­кой наступает обескровли­вание ущемленных тканей с последующим некрозом их. Омертвевшие участки стен­ки родового канала (влагалища, шейки матки) и мочевыводящих путей или пря­мой кишки отторгаются и образуется свищевое отверстие, сооб­щающее мочевую систему или кишку с влагалищем. Если имело место ущемление передней губы шейки матки, то нередко воз­никает пузырно-шеечный свищ и моча вытекает при этом из церцикального канала.

Свищи возникают обычно при родах у женщин, имеющих уз­кий таз. М. С. Малиновский указывает, что у женщин, страдавших свищами, узкий таз встретился в 91,6%, по данным И. Ф. Козлова — в 84,6% случаев.

Самопроизвольные акушерские свищи встречаются при плоских тазах чаще, чем при общеравномерносуженных. М. С. Малиновский полагает, что это объясняется неравномерностью давления, которое оказывает головка на мягкие ткани, расположенные в области мыса и лона.

Однако решающее значение в образовании свища имеет не анатомически и клинически узкий таз, а ведение родов. При правильном ведении родов у женщин, имеющих узкий таз, свищи не возникают. В больницах и клиниках с квалифицированной  акушерской  помощью  образования свищей не наблюдается. Так, в акушерско-гинекологической клинике Казанского медицинского института на  1451  роды с узким тазом не было ни одного акушерского свища.

В образовании свищей большое значение имеет длитель­ность родов. М. С. Малиновский указывает, что у 3/4 женщин, имевших свищи, роды длились 3 сут и более.

Важную роль в возникновении свищей играет слабость ро­довой деятельности или остановка родов при полном прекра­щении схваток к концу первого периода или в периоде изгна­ния, что часто наблюдается при клинически узком тазе. Осо­бенно опасны в смысле образования свища затянувшиеся роды при давно отошедших водах и головке, стоящей во входе в таз или опустившейся в полость таза. При этом нередко имеет­ся ущемление губы шейки матки. Длительное стояние головки в той или иной плоскости таза может быть при узком тазе, большой или чрезмерно плотной головке, при неправильных вставлениях ее. Кроме того, сильное сдавление мягких тканей может вызвать головка, длительно стоящая (свыше 4 ч) во входе в таз или в полости таза при слабости изгоняющих сил, хотя бы и отсутствовали пространственные несоответ­ствия.

Насильственные акушерские свищи встречаются как след­ствие прямого повреждения во время родов мочевых путей или прямой кишки, обычно наносимого инструментом при выпол­нении акушерской операции. Подобные свищи встречаются крайне редко и могут произойти при повреждении тканей со­скользнувшим перфоратором, при наложении акушерских щип­цов без соблюдения соответствующих правил или их соскаль­зывания с головки. Чаще возникают акушерские свищи после оперативных вмешательств, причем свищи образуются не в результате операции, а в связи с длительными родами. Опера­ция в подобных случаях является запоздалой помощью и не спасает от появления свища.

Клинические наблюдения показывают, что после наложений щипцов даже с применением сильных тракций не образуются свищи. И. Ф. Козлов, касаясь вопроса об акушерских свищах, утверждал, что в возникновении свищей играет роль не сила, а продолжительность давления.

А. Ф. Пальмов на 800 родов, законченных наложением щипцов, отметил образование свища только у одной женщины, причем и этот свищ не был непосредственно связан с опера­тивным вмешательством. Подобные данные приводят и другие авторы.

При насильственных свищах чаще всего отмечается обра­зование свища с недержанием мочи сразу вслед за оператив­ным родоразрешением. При образовании свищей в результате «гангрены от давления» отторжение некротических участков тканей происходит на 4 — 6-й и даже 8-й день после родов и сопровождается непроизвольным истечением мочи или отхождением газов и кала.

Распознавание образовавшегося акушерского свища в большинстве случаев не представляет затруднений. Родильница отмечает недержание мочи при мочеполовых свищах и выхождение через влагалище газов и кала при кишечно-половых сви-- щах. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживается свище­вое отверстие той или иной величины, из которого вытекает моча или выходит кал. При малых размерах свища или сложном свищевом ходе помогает распознаванию цистоскопия и напол­нение мочевого пузыря окрашенным раствором, вытекание ко­торого из свища указывает на его расположение.

В результате родовой травмы может наблюдаться функ­циональное недержание мочи. По мнению Д, Н. Атабекова, это заболевание является результатом атрофических процессов вследствие длительности сдавления тканей головкой, стоящей в области сфинктера мочевого пузыря.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г