Экстренная медицина

Лечение акушерских свищей заключается в применении оперативно­го вмешательства. Операция может быть произведена не ранее чем через 2—3 мес после родов, сопровождавшихся образова­нием свища, можно производить зашивание фистулы. У неко­торых больных из-за наличия воспалительных изменений в об­ласти свища, цистита и пиелита приходится выжидать большие сроки.

Большое значение следует обращать на подготовку больной к операции, проводя лечение цистита и пиелита, устраняя яв­ления раздражения и дерматиты в области наружных половых частей и внутренних поверхностей бедер. Это способствует лик­видации перечисленных осложнений и приближает срок избав­ления женщины от тяжкого страдания — свища.

Профилактика акушерских свищей — основная задача врача и акушерки, так как лечение возникших свищей является труд­ной задачей и больная нередко вынуждена подвергаться пов­торным операциям, чтобы избавиться от тяжкого увечья.

М. С. Малиновский пишет: «Образование свища у рожениц следует квалифицировать как недопустимое и позорное явление как для акушера, ведущего роды, так и для родовспомогатель­ного учреждения, в котором он работает». Мнение М. С. Ма­линовского вполне обосновано, так как врач имеет возможность предупредить образование акушерского свища.

Все беременные с узким тазом не менее как за 2 нед до родов направляются в такие родовспомогательные учреждения, в которых может быть оказана квалифицированная акушер­ская помощь. Своевременно должны быть госпитализированы беременные с переношенной беременностью, крупным плодом и имеющие отягощенный акушерский анамнез,

Правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей— вот снова профилактики акушерских свищей. Роды, длящиеся больше суток, должны быть взяты под особый кон­троль. Особенно строгий учет продолжительности -родов сле­дует вести после отхождения вод при плотно фиксированной головке во входе в таз. Если головка после отхождения вод в течение 2 ч стоит неподвижно во входе в таз или свыше 2 ч в выходе, необходимо произвести влагалищное исследование. При ущемлении губы маточного зева, сопровождающемся ее отеком, края зева заправляются за головку.

«Сигнальные симптомы» (М. С. Малиновский), указываю­щие на ущемление мягких тканей и угрозу образования свища, легко выявляются. Прежде всего наступает задержка мочеис­пускания. Затруднение или невозможность самопроизвольного мочеиспускания возникает от механического сдавления моче­испускательного канала или шейки мочевого пузыря. Кроме того, этому способствует и атония мочевого пузыря, обычно сопутствующая слабости родовой деятельности. При перепол­нении мочевого пузыря, даже при отсутствии признаков ущем­ления, он должен быть опорожнен; если не удается самопро­извольное мочеиспускание, мочу выпускают катетером. При головке, плотно вставившейся в таз, не всегда легко провести и катетеризацию мочевого пузыря. Если резиновый катетер не удается ввести в мочевой пузырь, то используют металлический. При этом двумя пальцами, разведенными в стороны и расположенными по обе стороны от мочеиспускательного кана­ла, бережно оттесняют головку от лонного сочленения. Этот прием помогает свободно ввести катетер в мочевой пузырь и предохраняет последний и мочеиспускательный канал от по­вреждения при сдавлении их между головкой и катетером во время схваток при выпускании мочи.

При невозможности ввести катетер и переполнении мочево­го пузыря приходится в виде исключения прибегать к пункции мочевого пузыря, производимой толстой иглой непосредствен­но над лоном. Мочу в этом случае отсасывают с помощью шприца.

Помимо задержки мочеиспускания наблюдается отек шейки матки. При этом передняя губа свисает во влагалище в виде сине-багровой лопасти. Может иметь место отек стенок вла­галища и наружных половых частей. Наиболее важным приз­наком угрозы образования свища служит появление крови в моче (свежие и выщелоченные эритроциты).

При появлении первых признаков сдавления мягких тканей родового канала (задержка мочеиспускания, отек половых ор­ганов) следует произвести тщательное влагалищное исследо­вание и, учитывая акушерские условия, продумать вопрос об ускорении родоразрешения. В подобных случаях наиболее це­лесообразно применить кесарево сечение или наложение аку­шерских щипцов. Если для кесарева сечения уже нет условий, а для наложения щипцов они еще не наступили, то при отсут­ствии крови в моче допустимо недлительное выжидание. Од­нако врач не должен отходить от роженицы, он обязан следить за тем, не появится ли кровь в моче, и если в течение 1—2 ч головка опустится в полость таза, наложить щипцы, а при не­возможности применения щипцов произвести краниотомию. Применение акушерских щипцов при отечных тканях, изменен­ных в результате сдавливания и обескровливания, должно быть особенно бережным.

При наличии акушерских условий полостные и выходные щипцы, приводящие к родоразрешению, являются одним из мероприятий, предупреждающих образование акушерских сви­щей. Кратковременное сдавление тканей, производимое щип­цами, менее опасно, чем длительное ущемление тканей не про­двигающейся вперед головкой.

Появление крови в моче при ущемлении мягких тканей тре­бует немедленного окончания родов с применением в зависи­мости от условий кесарева сечения, выходных или полостных щипцов, а в отдельных случаях перфорации головки с после­дующей краниоклазией.

В послеродовом периоде родильнице, у которой в родах было ущемление мягких тканей, помимо тщательного ухода, назначают антибиотики, частое опорожнение мочевого пузыря. В тех случаях, когда угроза образования свища особенно была выражена (кровавая моча, запоздалое родоразрешение), умест­но применение постоянного катетера.

Применение постоянного катетера, устраняя растяжение сте­нок мочевого пузыря, уменьшает опасность образования свища, благоприятствует более гладкому заживлению раны при оттор­жении иекротизированных участков и иногда дает возможность довести наметившуюся фистулу до самозаживления (М. С. Ма­линовский).

При выявлении мочепузырного свища необходимо срочно поставить постоянный катетер в мочевой пузырь и вызвать консультанта-уролога для решения вопроса о дальнейшей так­тике лечения этого осложнения.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.