Экстренная медицина

В физиологических условиях оплодотворенное яйцо беспрепятственно продвигается по трубе в полость матки. Этому по­мимо нормального анатомического строения трубы способст­вуют перистальтические сокращения последней. Во время про­движения яйца по трубе происходит процесс его сегментации (дробления—деления). При нормальных условиях образова­ние трофобласта, играющего важнейшую роль в процессе имплантации яйца, происходит в то время, когда яйцо по­падает в полость матки. Если же трофобласт образуется раньше этого момента, то может возникнуть внематочная бере­менность.

Этиологию внематочной беременности различные авторы объясняют по-разному. Некоторые из них являются сторонни­ками овулогенной теории, согласно которой возникновение вне­маточной беременности зависит от самого яйца. Чрезмерно повышенная биологическая активность яйца приводит к уско­ренному образованию трофобласта и имплантации яйца, не до­стигшего еще полости матки.

Интересные данные, указывающие на своеобразное прояв­ление реактивности материнского организма при наличии в нем оплодотворенного яйца, сообщили П. Г. Светлов и Г. Ф. Корсакова (1955). Имплантация до последнего времени рассматривалась как процесс, состоящий только в том, что бластоциста, расплавляя с помощью ферментов, образуемых трофобластом, подлежащую децидуальную оболочку, погружа­ется в ее толщу. П. Г. Светлов и Г. Ф. Корсакова (1955) при изучении процесса имплантации бластоцисты у крыс нашли, что эпителий матки под бластоцистой образует ямку — зача­ток крипты, который быстро превращается в длинный пальце­видный вырост, направленный в глубь ткани, куда и погружа­ется бластоциста. Никаких дегенеративных явлений в эпите­лии, выстилающем зачаток крипты, не наблюдалось, и, по мнению упомянутых авторов, возникновение крипты является своеобразным проявлением реактивного процесса со стороны материнского организма; бластоциста же играет роль раздра­жителя. Лишь после того, как на поверхности бластоцисты появ­ляются гигантские клетки трофобласта, которые выделяют ве­щества, растворяющие, покровный эпителий и лежащий под ним слой децидуальной оболочки, начинаются литические про­цессы.

Kustner усматривает причину задержки яйца в трубе в увеличении его объема, приводящего механически к затруднению продвижения. Однако наблюдения Л. Я. Цейтлина (1927) при опытах на кроликах показывают, что яйцо, перемещаясь по трубе, растягивает последнюю (через лупу хорошо бывают заметны образующиеся вздутия). А. И. Рождественская-Осякина (1947) установила, что при нормальном строении и функ­ции трубы последняя может проталкивать через свой просвет значительно большие объекты, чем яйцо.

Овулогенная теория не имеет достаточных доказательств в настоящее время, хотя и представляет интерес с теоретической точки зрения.

Более правильной является общепринятая точка зрения, объясняющая возникновение внематочной беременности рас­стройством тех механизмов, которые обеспечивают передвиже­ние яйца в матку. При патологических условиях продвижение яйца замедляется или приостанавливается совершенно, и, до­стигнув определенной стадии развития, оплодотворенное яйцо прививается там, где оно в это время находится, чаще всего в трубе.

Анатомо-физиологические изменения, приводящие к задерж­ке яйца в трубе, могут быть различного характера. Длинные, извилистые трубы с узким просветом и слабыми их сокраще­ниями при инфантилизме, а также добавочные трубы или сле­пые ходы по их протяжению вследствие аномалий эмбриональ­ного развития являются одной из причин внематочной беремен­ности.

Инфантилизм как причина внематочной беременности отме­чен в 4,7% случаев А. Д. Аловским, в 7,2%— В. С. Груздевым, в 9,6%—П. Д. Горизонтовым и в 25,1%—С. М. Клейном. Этинген в 32,2% случаев внематочной беременности не нашел в трубах никаких изменений, кроме гипоплазии.

Наиболее часто возникает эктопическая беременность в ре­зультате воспалительных изменений в трубе, вызывающих сужение просвета, перегибы, склеивание дупликатур слизистой оболочки трубы. В большинстве случаев изменения в трубах, ведущие к. возникновению внематочной беременности, являют­ся результатом перенесенных легких (катаральных) воспали­тельных процессов различной этиологии. Подобные воспаления связаны с перенесенными в детстве инфекционными забо­леваниями или (что бывает чаще) с послеродовыми и послеабортными септическими процессами (В. С. Груздев, 1932; А. И. Тимофеев, 1928; И. Б. Левит). Гонорейные заболевания значительно реже приводят к внема­точной беременности, так как при гонорейном воспалении труб часто происходит заращение брюшного отверстия последних, ведущее к бесплодию (В. С. Груздев, 1932; Н. М. Какушкин, 1941; Н. А. Корчагина, А. Д. Аловский, 1954, И. Ф. Козлов, 1935и др.). Противоположного мнения придержи­вался Duhrssen, считавший, что гонорейные заболевания являются основной причиной внематочной беременности, состав­ляя 68% от общего числа причин.

Воспалительные заболевания в этиологии внематочной бе­ременности отмечаются в 42—80% случаев (В. С. Груздев, 1932; С. И. Штерн и В. М. Косогледов, А. В. Александров, 1957; А. Д. Аловский, 1954, и др.)

Аборты вследствие сопровождающих их воспалительных за­болеваний и других анатомических и функциональных наруше­ний в половых органах занимают значительное место среди причин, вызывающих возникновение внематочной беременности (В. С. Груздев, 1932; Г. М. Шполянский, И. Ф. Жорданиа, 1955; А. Д. Аловский, 1954). По данным А. И. Тимофеева (1928), аборт предшествовал внематочной беременности в 65%, В. С. Груздева (1932)—в 75% случаев.

Имеются указания на развитие внематочной беременности при аппендиците и поражении половых органов туберкулезом. Спаечные процессы, перегибы труб и другие изменения, воз­никающие при воспалении, и в этом случае приводят к усло­виям, нарушающим нормальную имплантацию яйца.

Механизм возникновения внематочной беременности при сальпингитах объясняют по-разному. Одни усматривают при­чинный фактор в неполноценности нарушенного при воспалении мерцательного эпителия труб; другие придают основное значе­ние механическим причинам (сужение просвета, перегибы, спай­ки и т. п.), третьи — нарушению трубной перистальтики при повреждениях ее мускулатуры.

Некоторые авторы полагают, что воспалительные процессы приводят к изменениям в рецепторном аппарате труб, что со­провождается нарушением восприятия и проявления гормо­нальных стимулов, исходящих из яичника.

Для нормальной транспортировки яйца имеет большое зна­чение состояние тонуса стенки и возбудимость мускулатуры трубы, а также способность к сокращению и его тип. Это в свою очередь находится в теснейшей зависимости от гормо­нальных соотношений, меняющихся соответственно фазам мен­струального цикла.

Исследования А. И. Рождественской-Осякиной (1947) пока­зали, что двигательная способность маточной трубы и обуслов­ленная ею нормальная транспортировка яйца зависят не толь­ко от мускулатуры, но главным образом от гормональных воз­действий, нервных влияний и подвижности трубы. Автор раз­личает однотипные маятникообразные сокращения продольной мускулатуры ампулы, которые постоянно наблюдаются в ма­точной трубе; частота сокращений и их сила лишь несколько меняются в зависимости от наличия или отсутствия тех или иных гормональных влияний, транспортировка яйца через тру­бу в матку, по А. И. Рождественской-Осякиной, осуществляется преимущественно сокращением мускулатуры в среднем, истмическом и интерстицнальном отрезках трубы. Характер сокращений зависит от фазы менструального цикла. Во время фолликулярной фазы цикла сокращения труб не носят ритмиче­ского характера, тонус и возбудимость их резко повышены. Мускулатура трубы в этой фазе имеет склонность к длитель­ным спазмам: в этот период при малейшем раздражении про исходят изменение формы и значительные перемещения труби, которые, однако, не способствуют передвижению ее содержи­мого. Все это приводит к тому, что в ответ на нервное раздра­жение (усиливающееся влияние растущего фолликула) изме­няется форма и положение трубы перед лопанием фолликула; воронка трубы при этом расширяется, фимбрии охватывают яичник и во время овуляции яйцо попадает в трубу, минуя брюшную полость. Указанный тип сокращения труб совместно с маятникообразными сокращениями ампулы обусловливает «механизм восприятия яйца» во время овуляции.

В лютеиновую фазу тонус мускулатуры трубы и ее возбу­димость значительно снижаются, сокращения приобретают ритмический характер. Волны перистальтических сокращений связаны с местом раздражения и могут идти в двух направле­ниях: от ампулы к матке (проперистальтика) и от матки к ампуле (антиперистальтика). Проперистальтика обеспечивает транспортировку яйца через трубу в матку.

При патологических условиях, при нарушении гормональ­ных соотношений, по данным А. Н. Рождественской-Осякиной, создаются условия для возникновения внематочной беремен­ности. Недостаток эстрогенов может нарушить, «механизм вос­приятия яйца», а их избыточное содержание, особенно при уменьшении количества гормона желтого тела, вызывает дли­тельный спазм мускулатуры в лютеиновую фазу цикла и может привести к длительной задержке яйца в трубе.

Избыточное содержание гормона желтого тела, особенно при недостаточном количестве эстрогенов, может повести к ослаб­лению и даже прекращению перистальтических сокращений маточной трубы и вызвать длительную задержку яйца и его имплантацию в трубе. Воздействие каких-либо раздражений и нервно-психических влияний может привести к нарушению «ме­ханизма восприятия яйца», возникновению длительного спазма трубной мускулатуры и антиперистальтическим ее сокращени­ям, к задержке транспортировки яйца через трубу в матку и возникновению внематочной беременности.

Одной из причин внематочной беременности, особенно при наличии и других предрасполагающих моментов, может быть наружное передвижение яйца, при ко­тором оплодотворенное яйцо, странствуя из яичника одной сто­роны к трубе противоположной стороны, «перезревает» и мо­жет оказаться в трубе в состоянии, готовом к имплантации. Наружное странствование яйца при внематочной- беременности В. С. Груздев отметил в 2,6%. А. И. Тимофеев (1928)—в 5,4%, Маутнер — в 1,5% случаев. Другие данные сообщают А. Д. Аловский (1954), наблюдавший наружное передвиже­ние яйца из 100 случаев в 37.

Препятствия  на  пути  передвижения яйца могут возникать при эндометриозе,  аденомиозе,  фибромиомах матки и   кистах яичника, изменяющих   анатомические   соотношения,   задержи­вающих транспортировку яйца, что и может привести к его имплантации в трубе.

Г. Е. Гофман (1952) при обследовании 243 маточных труб, удаленных при внематочной беременности, в 47 (20%) слу-1аях обнаружил эндометроидные гетеротоппи, которые в боль­шинстве случаев были спутниками воспалительного процес­са или результатом последнего.

Эндосальпингиты и рубцово-спаечные процессы в результа­те предшествующих внутриматочных впрыскиваний йодной настойки могут вызвать задержку яйца в трубе и возникнове­ние внематочной беременности. Применение в целях противозачатия прерванного сношения может при­вести к нарушению нормальной перистальтики трубной муску­латуры и явиться причиной внематочной беременности.

В ряде случаев внематочная трубная беременность насту­пала после удаления при предыдущих операциях с одной сто­роны трубы, а с другой — яичника (А. Д. Аловский и др.).

Длительная лактация, сопровождающаяся выраженной ин­волюцией половых органов и нарушением функции яичников, может привести к возникновению внематочной беременности вследствие изменения тонуса и сократительной деятельности труб.

В последнее время в литературе появились указания на возможность «застревания» яйца в просвете трубы в связи с несвоевременным растворением окружающей оплодотво­ренное яйцо оболочки (из слизи), содержащей гиалуроновую кислоту.

Внематочная беременность наблюдается и у женщин, ра­нее не имевших беременность. Так Я. П. Сольский (1976) ука­зывает, что среди прооперированных внематочная беремен­ность наблюдалась у 9,2% женщин, забеременевших в первый раз.

Среди оперированных по поводу внематочной беременности 36,5% страдали бесплодием свыше 5 лет (Я. П. Сольский, 1976), а по данным Chose (1968) эта патология была у 42,85%, а по Wagh и Patel (1968)—у 41,6% женщин.

В клинической практике при внематочной беременности часто наблюдается сочетание различных причин, приводящих к воз­никновению внематочной беременности. Наиболее частой при­чиной эктопической беременности являются воспалительные заболевания труб, приводящие к анатомическим  и физиологиче­ским изменениям последних.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г