Экстренная медицина

При развивающейся внематочной беременности во всем ор­ганизме женщины и в ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и при нормальной беременности. Матка увеличивается в размерах за счет гипертрофии и гиперплазии ее мышечных элементов, становится более сочной, мягкой. Сли­зистая оболочка матки превращается в децидуальную и образуется отпадающая оболочка. Величина матки до конца II месяца беременности бывает такой же, как и при нормальной беремен­ности, но в дальнейшем увеличение объема матки перестает со­ответствовать сроку беременности.

Увеличение размеров матки и развитие децидуальной оболоч­ки при внематочной беременности являются ответной реакцией организма на раздражения, идущие со стороны имплантированного и развивающегося в трубе оплодотворенного яйца, и свя­занные с этим эндокринно-вегетативные сдвиги.

Наиболее существенные изменения происходят в трубе, в которой имплантировалось оплодотворенное яйцо; прививка последнего наблюдается между двумя трубными складками или на верхушке одной из них, что обычно имеет место при ампулярной беременности.

Развитие беременности в трубе происходит совершенно в иных условиях, чем в матке, где имеются мощно развитая сли­зистая оболочка и подслизистый слой. В трубе мышечная обо­лочка, неспособная к такой гипертрофии, как в матке, оставаясь тонкой, еще подвергается и растяжению по мере увеличения размеров плодного яйца. Децидуальные изменения в слизистой оболочке наблюдаются не всегда и не на всем протяжении трубы, а лишь на отдельных ее участках (В. С. Груздев, Л. А. Кривскйй). Отсутствие децидуалыюй реакции или сла­бое развитие последней приводит к тому, что ворсины хориона быстро разрушают слизистую оболочку и, проникая глубже, разъедают и тонкий мышечный слой вплоть до серозного по­крова. Труба, растянутая растущим плодным яйцом, принима­ет веретенообразную форму. Со стороны просвета трубы яйцо покрыто не мощной отпадающей оболочкой, а тонким слоем растянутой слизистой оболочки. Этот слой вскоре прорастает ворсинками и исчезает, а последние приходят в тесное сопри­косновение с противоположной стенкой трубы. Из сказанного ясно, что ворсинки хориона по мере внедрения в глубину стен­ки трубы разрушают ее, проедая до серозного покрова: «Яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу» (Верт).

Вполне понятно, что трубная беременность редко донаши­вается до конца и чаще всего нарушается на 4—6-й неделе, со­провождаясь внутренним кровотечением, угрожающим здоровью и жизни женщины. Прерывание трубной беременности происхо­дит вследствие нарушения целости плодовместилища. Если ворсинки хориона «проедают» ту часть плодовместилища, ко­торая обращена в просвет трубы, происходит внутренний разрыв плодовместилища (рис. 135). Плодное яйцо при этом отслаивается от своего ложа, происходит кровотече­ние в просвет трубы. В дальнейшем плодное яйцо погибает, пропитывается кровью. Труба, растянутая плодным яйцом и излившейся в ее просвет кровью, начинает сокращаться и вы­талкивает плодное яйцо в брюшную полость — происходит трубный выкидыш (рис. 136). Такой исход трубной беременности чаще всего наблюдается при рас­положении яйца в ампулярной части трубы или вблизи этого отдела. Плодное яйцо, попавшее в брюшную полость, подвер­гается медленному рассасыванию.

Рис. 135. Трубная беременность: а — внутренний разрыв плодовместилища; б — наружный разрыв плодовместилища.

При внутреннем разрыве плодовместилища происходит только разрыв плодной капсулы и кровоизлияние в самое плодовместилище с образованием кровяного. трубного заноса. Если абдоминальное отверстие трубы закрыто или за­купорено кровяным сгустком, в трубе скапливается кровь, об­разуя hematosalpinx. Кровь в последнем свертывается в от­личие от hematosalpinx другого происхождения. В некоторых случаях наблюдается hematosalpinx и в другой, не беременной трубе, что по-видимому, связано с кровоизлиянием в результате чрезмерной гиперемии ткани, сопровождающейся разрывом сосудов и кровотечением (М. С. Малиновский).

Рис. 136. Трубный выкидыш. Плодное яйцо,   пропитанное кровью, выталкивается из трубы в брюшную полость: 1 - яйцо; 2 — бахромки трубы, 3— ампулярная и 4 — истмическая части трубы.

Если при внутреннем разрыве плодовместилища кровотече­ние бывает незначительным, то кровь, вытекающая из просвета трубы, свертывается и скапливается в пределах трубной ворон­ки, не стекая в дугласов карман. К области кровоизлияния при­паиваются близлежащие брюшные органы и вокруг нее обра­зуется фибринозная капсула. В результате возникает своеоб­разная кровяная опухоль, которую-принято называть перитубарной гематомой.

При значительных повторных кровотечениях во время труб­ного выкидыша кровь стекает в дугласов карман, вытесняя из него кишечные петли (рис. 137). Кровь, вначале бывшая жид­кой, затем свертывается с образованием сгустков. Раздраже­ние брюшины излившейся кровью вызывает появление фибри­нозного выпота, кишечные петли и сальник слипаются между собой вокруг образовавшейся заматочной кровяной опухоли (рис. 138). Последняя может до­стигать значительных размеров, поднимаясь иногда до уровня пупка. Сверху над этой опухолью образуется фибринозная пленка в виде довольно толстой капсулы, спаянной с близле­жащими органами и сальником (рис. 139).

Рис. 137. Трубный выкидыш и перитубарная гематома: 1 — гематосальпиикс; 2 — левый яичник; 3 — дно матки; 4 — истмичсская часть правой трубы; 5 — правый   яичник; 6 — амчулярная часть правой трубы.

В редких случаях при трубном аборте плодное яйцо, из­вергнутое в брюшную полость, там имплантируется, если до этого не погибло, и, развиваясь, ведет к возникновению вто­ричной брюшной беременности. При этом плод, покрытый це­ликом или частично оболочками, располагается между орга­нами брюшной полости, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. Плацента прикрепляется к органам, окружающим плод, который продолжает развиваться, и беременность может донашиваться до срока.

При вторичной брюшной беременности плод чаще всего по­гибает и подвергается либо мумификации, либо петрификации, превращаясь в окаменелый плод. С окаменелыми плодами женщины могут жить долгие годы, беременеть и ро­жать. При наличии инфекции происходит мацерация, гнилост­ное разложение плода, гематомы или заматочной кровяной опу­холи. Распадающиеся части и отделившиеся кости плода иногда выходят из образовавшихся свищевых ходов через брюшную стенку или мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище спустя много лет после прерывания внематочной беременности.

Если развитие плодного яйца происходит в истмической части трубы, то вследствие очень узкого просвета этого отдела рост яйца происходит в сторону стенки трубы, представляю­щей наружную капсулу плодовместилища. Под влиянием ра­стяжения стенки трубы истончаются, ворсины хориона быстро прорастают мышечную оболочку а затем и серозный покров — наступает наружный разрыв плодовместилища или разрыв трубы. Из повреж­денных сосудов стенки трубы происходит кровотечение в брюш­ную полость. Перфорационное отверстие в стенке трубы может быть точечным или представлять из себя, обширную рану. Кровопотеря при этом зависит не столько от размеров разрыва, сколько от обилия сосудов, питающих поврежденный участок трубы, и от калибра разорванных кровеносных сосудов.                                                                               

Рис.  138. Заматочная кровяная опухоль на сагиттальном разрезе: 1 и 3— стенки кровяной опухоли; 2—матка; 4 — наполненная кровяными   сгустками   полость опухоли; 5 — пропитанное кровью яйцо.

Иногда разрыв стенки трубы происходит в сторону мезо-сальпинкса, и кровь, скапливаясь в клетчатке, образует гема­тому широкой связки.

После прерывания внематочной беременности децидуальная оболочка выходит из матки в виде отдельных пленок или це­ликом, напоминая по форме слепок полости матки. Иногда от­падающая оболочка не отторгается и, оставаясь в связи со стенкой матки, подвергается медленному обратному развитию. Гистологически децидуальная оболочка при внематочной бе­ременности напоминает таковую при нормальной беременности, отличаясь лишь богатством гликогена в клетках. Ворсины и хо­рион отсутствуют.

Рис. 139. Общий вид заматочной кровяной опухоли при чревосечении: 1 — кишечные петли; 2 — бахромки трубы; 3,5 — левая   маточная труба; 4 — часть маточной трубы, переходящая в haemotocele; 6— дно матки; 7 — правая маточная труба; 8 — заматочная кровяная опухоль;  9 — слепая кишка; 10 — червеобразный отросток.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г