Экстренная медицина

При внематочной беременности в организме женщин проис­ходят изменения, которые наблюдаются и при нормальной ма­точной беременности: наступает задержка менструации, жен­щина испытывает субъективные ощущения, свойственные бере­менной, матка несколько увеличивается и размягчается, появля­ется' синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки происходят децидуальные изменения, отпадающая оболочка достигает толщины 1 см.

При внематочной беременности могут наблюдаться различ­ные формы токсикозов. Неоднократно описаны случаи экламп­сии при внематочной беременности. Ebeler до 1961 г. собрал из литературы 50 случаев эклампсии при внематочной беремен­ности со сроками ее до V месяцев. Этот же автор описывает случай эклампсии при 7—8-недельной трубной беременности.

И. Ф. Козлов (1935) впервые в отечественной литературе описал случай раннего, тяжело протекающего токсикоза в форме hyperemesis gravidarum при внематочной (трубной) бе­ременности, соответствовавшей по сроку III месяцу. Рвота пре­кратилась сразу после операции, и больная быстро выздоровела. Geist (1932) и Seidemeier (1934) также опубликовали сообщения о случаях ранних токсикозов при внематочной бере­менности, причем рвота прекращалась после разрыва беремен­ной трубы и произведенной по этому поводу операции.

Клиника внематочной беременности чрезвычайно разнооб­разна и зависит от стадии ее развития и характера прерывания.

Развивающаяся (или не нарушенная) внематочная беременность ранних сроков обычно сопро­вождается такими же изменениями в организме, как и нор­мальная маточная беременность. В анамнезе часто имеются указания на воспалительные заболевания и на более или ме­нее длительное бесплодие, по поводу чего женщина подверга­лась лечению. Нередко наблюдается большей перерыв между предыдущей внутриматочной беременностью и временем наступ­ления данной беременности. В первые недели беременности матка увеличена соответственно ее сроку, но в дальнейшем ста­новится заметным отставание роста матки. Тело матки лишь заметно увеличено, но не соответствует по величине сроку бе­ременности, консистенция ее мягковатая. Признак Горвица — Гегара отсутствует или слабо выражен.

В отличие от внутриматочной беременности матка при внема­точной беременности сохраняет обычную грушевидную форму и при двуручном исследовании не обладает свойством сокра­щаться и оплотневать, как это наблюдается при развитии яйца в матке. При податливой тонкой брюшной стенке изредка уда­ется определить рядом с маткой мягковатую безболезненную опухоль колбасовидной формы. Опухоль в той или иной сте­пени подвижна, в основании параметриев часто определяется выраженная пульсация сосудов. Величина опухоли зависит от срока беременности, а расположение ее по отношению к матке — от места развития плодного яйца в трубе.

Если имеется интерстициальная или истмическая беремен­ность, опухоль располагается рядом с маткой, тесно к ней при­легая. При ампулярной трубной беременности опухоль пальпи­руется отдельно от матки. Следует учитывать, что опухоль, рас­положенная рядом с маткой, может иметь воспалительный характер, являться ретенционной кистой яичника или яичником с желтым телом беременности.

Точная диагностика ненарушенной внематочной беремен­ности в ранние сроки ее обычно невозможна и удается лишь в редких случаях. Banki для распознавания внематочной бе­ременности рекомендует следующий прием: если двумя паль­цами, введенными в задний свод влагалища, приподнимают шейку (resp. матку), приближая ее к лону, то исследуемая женщина будет испытывать боль.

При подозрении на внематочную беременность женщина обязательно помещается для наблюдения в стационар, где ей при надобности может быть оказана и оперативная помощь.

Если при повторных осмотрах у больной отмечается отста­вание роста матки, а опухоль придатков увеличивается при от­сутствии воспалительных явлений, подозрение на внематочную беременность увеличивается. Практически пальпировать ненарушенную трубную беременность удается после 2—3-месячного срока. При этом определяются сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки продолговатая опухоль и пульсация со стороны бокового влагалищного свода. Величина опухоли в конце 4-й недели с голубиное яйцо, на 6-й неделе достигает раз­меров куриного яйца, а к концу 10-й недели почти равна гу­синому яйцу. В более поздние сроки можно определить через своды влагалища части плода и его движения. Если при этом пальпируется отдельно и матка, то диагноз весьма облегчается.

Так как чаще всего внематочная беременность прерывается на 4—6-й неделе, то практически диагноз устанавливается после появления симптомов, связанных с ее прерыванием.

Обычно в клинико-диагностическом отношении принято раз­личать развивающуюся (или прогрессирующую) внематочную беременность, то есть ненарушенную, и прервавшуюся, или нарушенную. При первой происходит рост беременности без на­рушения целости плодовместилища или прикрепления плодно­го яйца к своему ложу; во втором случае наблюдаются клини­ческие признаки того или иного вида нарушения.

Однако нередко наблюдается, что рост беременности про­должается, несмотря на нарушение целости плодовместилища (иногда даже вместе с яйцевыми оболочками) или связи между плодным яйцом и его ложем.

Указанные изменения сопровождаются теми или иными признаками происшедшего нарушения. Примерами подобных состояний являются внематочная беременность с экстрамембранозным ростом, случаи трубного выкидыша, протекающие с симптомами повторных кровоизлияний и завершающиеся, в конце концов, острым кровоизлиянием в брюшную полость от так называемого разрыва плодовместилища и т. д. При таком «хроническом прерывании» во время чревосечения нам неод­нократно приходилось находить хорошо сохранившиеся плод­ные оболочки и плод, хотя патологоанатомические данные и клиническая картина указывали на бесспорные признаки пре­рывания и кровоизлияния в просвет трубы и брюшную полость (приступы болей, наружное кровотечение и отхождение децидуальной оболочки).

Учитывая, что прогрессирование внематочной беременности может иметь место и при наличии признаков указанного выше нарушения, И. Ф. Козлов (1935) предложил помимо терминов «прогрессирующая и прервавшаяся внематочная беременность» ввести термин «прерывающаяся внема­точная беременность». При этом И. Ф. Козлов счи­тал, что название «прорвавшаяся внематочная беременность» следует оставить для тех случаев, при которых не только про­изошли те или "иные патологоанатомические изменения, связан­ные с нарушением беременности, но совершенно прекратился рост плацентарной ткани (resp. синцития) и повторных при­ступов прерывания не бывает.

При прерывающейся внематочной беременности наблюда­ются повторные приступы прерывания («хроническое прерыва­ние»), растущие ворсины продолжают свое разрушительное действие, которое может сопровождаться кровотечением и при­вести к разрыву плодовместилища или увеличить его, если раз­рыв уже произошел ранее.

Нам кажется целесообразным различать помимо развиваю­щейся (прогрессирующей) и прервавшейся внематочной бере­менности еще и прерывающуюся эктопическую беременность, которая имеет свои определенные патологоанатомические и кли­нические признаки.

Прерывание беременности при развитии плодного яйца в трубе чаще происходит по типу трубного выкидыша (В. С. Груз­дев, А. И. Тимофеев, К. Д. Вачнадзе, Л. И. Канторович, А. Д. Аловский и др.). Однако в литературе приводятся и про­тивоположные данные. По А. В. Александрову, процент внематочной беременности прерывающейся по типу наруж­ного разрыва плодовместилища равен 52, Г. А. Онисимову — 78,8, Бехэм, Вебстер и Бехэм на 1805 случаев внематочной бе­ременности разрыв трубы наблюдали в 74,1%. Вероятнее все­го, значительный процент распознавания развивающейся вне­маточной беременности, приводимый некоторыми авторами, объясняется тем, что в эту группу отнесены все больные, у которых подозревалась эктопическая беременность и при чрево­сечении последняя подтвердилась, причем не всегда указывает­ся, у скольких больных диагноз не подтвердился. П. Д. Гори­зонтов сообщает, что из 30 собранных им случаев прогресси­рующей внематочной беременности лишь в 50% из них был поставлен правильный диагноз до операции, в 30% он был предположительным и в 13,3% случаев — ошибочным.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г