Экстренная медицина

Симптомато­логия прервавшейся внематочной беременности складывается из признаков нормальной беременности и симптомокомплекса, связанного с появлением внутрибрюшного кровотечения.

Клиническая картина при разрыве беременной трубы весь­ма характерна. Диагноз в большинстве случаев не представля­ет затруднений, особенно если больная указывает на то, что имелась задержка менструаций и она считала себя беремен­ной.

Обычно на 4—6-й неделе среди полного здоровья внезап­но появляются сильные схваткообразные боли в животе, чаще всего в одной из паховых областей. Боли могут иррадиировать в область плеча или под лопатку (френикус-симптом) и часто сопровождаются обморочным состоянием с кратковременной потерей сознания. При быстро нарастающей клинической картине заболевания наступает абдоминальный шок с явлениями острого малокровия при отсутствии наружного кровотечения. Анемия, падение артериального давления, частый пульс сла­бого наполнения и наличие свободной жидкости в брюшной по­лости говорят за внутреннее кровотечение.

При осмотре больной сразу бросается в глаза резкая бед­ность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, блед­ное лицо с синеватым оттенком в углах рта и носогубных складках, холодный пот, запавшие черты лица, расширенные зрачки. Больная, в начале приступа испытавшая сильные бо­ли, лежит безучастная к окружающему и лишь временами сто­нет. Пульс частый, слабого наполнения, прогрессивно падает до полного исчезновения. Иногда вначале бывает брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Температура нормаль­ная или ниже нормального уровня, редко бывает субфебрильная. Мочеиспускание обычно задерживается. Иногда наблю­дается тошнота, реже бывает рвота. При перемене положения больной боли усиливаются и могут сопровождаться обмороч­ным состоянием. Инсульты при внематочной беременности мо­гут повторяться, сменяясь периодами относительного благополучия, если кровопотеря не достигает сильной степени. В огромном большинстве случаев при прерывании внематочной беременности путем разрыва плодовместилища кровотечение из влагалища отсутствует, появляясь лишь после приступа или на следующий день. Кровянистые выделения из влагалища обычно незначительные, коричневого цвета, принимающие в дальнейшем темный, «дегтеобразный» оттенок.

При обследовании больной обнаруживаются симптомы раз­дражения брюшины: вздутие живота, резкая болезненность брюшных покровов, симптом Щеткина — Блюмберга. Однако на­пряжение брюшной стенки, если отвлечь внимание больной, удается преодолевать; defance musulaire не выражен, за исключением редких случаев.

Gullen, Hellendal указывают, что в ранней стадии разрыва трубы отмечается при искусственном освещении окрашивание кожи в области пупка в синий цвет со всеми переходами от зе­леновато-желтого до оранжевого. Указанное явление объяс­няется всасыванием излившейся в брюшную полость крови многочисленными лимфатическими сосудами брюшной стенки. При попытке произвести двуручное исследование отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки и в области заднего свода («крик Дугласа»). В одном из сводов определя­ются резистентность и пульсация сосудов. Если из-за болез­ненности и вызванного этим напряжения брюшной стенки не удается хорошо пальпировать матку и придатки, упорствовать не следует. Необходимо помнить, что при остром прерывании внематочной беременности исследование должно производиться очень осторожно, а данных для диагноза и без этого бы­вает вполне достаточно.

При постановке диагноза следует все же учитывать, что внезапное начало заболевания, сопровождающееся сильными болями в животе и обморочным состоянием с потерей сознания, может наблюдаться и при некоторых других острых заболе­ваниях брюшной полости: прободном перитоните, кишечной непроходимости, перекручивании ножки яичниковых опухолей, разрыве овариальных кист и др. Явления раздражения брюшины, рвота, симптом Щеткина — Блюмберга могут указывать на прободной перитонит. Однако до того, как произойдет пер­форация язвы желудка, аппендикса, пиосальпинкса, чаще Наблюдаются симптомы заболеваний указанных органов брюшной полости. Кроме того, для прободного перитонита харак­терны сильные, все нарастающие боли в животе и мучительная рвота. Брюшная стенка бывает сильно напряжена и тверда, как доска. Язык сухой и обложен. Температура высокая. Коллапс, выражающийся падением артериального давления, не сопровождается явлениями острого малокровия.

Картину острого живота с рвотой, сильными болями в жи­воте, которые продолжают все усиливаться, и явлениями раздражения брюшины дает и перекручивание ножки опухоли яичника. Указание в анамнезе на опухоль яичника или нахожде­ние ее при обследовании больной позволяет уточнить диагноз. Наличие признаков, указывающих на внутреннее кровотечение. Сопровождающееся острой кровопотерей и шоком, чаще всего позволяет заподозрить диагноз внематочной беременности. Однако не следует забывать, что внутреннее кровотечение может быть вызвано повреждением других органов (печени, селезенки).

Особенно затруднительно высказаться о причине внутреннего кровотечения, когда в анамнезе нет указаний на задержку менструаций и признаки беременности еще не успели развиться. Кроме того, могут наблюдаться кровоизлияния в брюшную полость при повреждении различных органов и нормально развивающейся маточной беременности.

Описаны также редкие случаи разрыва беременной матка или прободение ее стенки ворсинами нормальной плаценты, а также при пузырном заносе. У таких больных наличие признаков беременности и внутреннего кровотечения нередко приво­дят к ошибочному диагнозу внематочной беременности. Однако неточность диагноза во всех указанных выше случаях имеет больше академическое, теоретическое значение, так как внут­реннее кровотечение независимо от вызвавшей его причины тре­бует оказания экстренной оперативной помощи. При чревосе­чении уточняется диагноз и в соответствии с этим производится операция. В то же время врач не должен пренебрегать диффе­ренциальной диагностикой при остром кровоизлиянии в брюшнную полость, даже если диагноз, а иногда и два диагноза будут только предположительными. С одной стороны, это при­учает врача к клиническому мышлению, углубляет его знания, с другой стороны, позволяет заранее предположить возмож­ность других заболеваний, могущих вызвать кровотечение  в брюшную полость, и продумать, как следует поступить, если встретится не  обычная трубная беременность, а например, разрыв матки или селезенки. Особенное значение это имеет для менее опытных операторов, которые как раз и бывают более смелыми в постановке окончательных диагнозов, не заду­мываясь о том, что надо дифференцировать внематочную беременность с другими заболеваниями. В результате нередко у таких врачей при неожиданном диагнозе во время чревосечения чрез­мерная первоначальная решительность сменяется растерян­ностью с потерей дорогого для обескровленной больной времени. Дифференцируя диагноз внематочной беременности, не сле­дует забывать и то обстоятельство, что иногда непроходимость кишечника при беременности может сопровождаться рядом при­знаков, имеющих, место и при внематочной беременности с разрывом плодовместилища. Общими признаками для указан­ных  заболеваний будут симптомы, характерные для бере­менности, болезненность, метеоризм и резистентность брюшной стенки, задержка газов. В то же время при завороте кишок не отмечается острого малокровия, сильнее выражено вздутие живота, который становится   неровным, бугристым. Рвота, за­держка  кала   и  газов резко  выражены  при  непроходимости. Одновременно наблюдается   усиленная перистальтика, сопро­вождающаяся приступами схваткообразных болей;   при   этом раздутые  кишечные петли, придающие асимметрию животу, становятся  более  видимыми. При  пальпации  раздутая  кишеч­ная петля определяется как упругое эластическое тело цилин­дрической формы (симптом Валя), при перкуссии в этом месте устанавливается тимпанит. При аускультации слышно урчание, зпон падающей капли (С. И. Спасокукоцкий). В неясных слу­чаях при кишечной непроходимости    используют    рентгеноско­пию. При снимке в положении больной стоя   видны бывают «оп­рокинутые чаши Клойбера» в результате   скопления   газов в петлях кишечника с горизонтальным уровнем жидкости в них. Разрыв   шюдовместилища   при   внематочной    беременности сопровождается прежде всего острым малокровием, раздраже­ние брюшины излившейся кровью приводит.к парезу кишечни­ка с отсутствием перистальтики, живот равномерно вздут   Не­редко наблюдаются   позывы   к   мочеиспусканию и дефекации, появляется френикус-симптом.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г