Экстренная медицина

Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручива­нии ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опу­холи, которая хорошо контурируется и болезненна при паль­пации, позволяют поставить диагноз.

Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или жел­того тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутст­вие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой' оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутство­вать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целе­сообразно провести консервативное лечение, которое в основ­ном заключается в обеспечении строгого постельного режима.

При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой' подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.

С  этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.

Отличить внематочную беременность от аппендицита помо­гает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болез­ненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шей­ки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки паль­цем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблю­дение за больной в условиях стационара.

Отличительные признаки трубной   беременности и аппендицита (по М. С.   Малиновскому и А. Д. Аловсксму,   1945,  1957)

Заматочную кровяную опухоль при внематочной беремен­ности приходится дифференцировать с воспалительной опу­холью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.

Наличие выраженных явлений воспаления (высокая темпе­ратура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного про­цесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвиж­ной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обыч­но воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опу­холь смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При паль­пации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистен­ции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, дли­тельными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.

Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, об­щее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих слу­чаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциаль­ный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровя­ной опухолью.

В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной бе­ременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina  устанавливается значительная болез­ненность при исследовании через задний свод. Над лоном опре­деляется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.

При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влага­лища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточ­ных связок от матки, определяемое через прямую кишку, ле­жит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые вы­деления. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки оп­ределяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечет­кие.

В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяе­мая в соответствующих случаях.

При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или кол­лапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного ока­зания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни жен­щины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном по­ложении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.

Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вы­зывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).

Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.

Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пре­делами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диаг­ностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г