Брюшная беременность |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Брюшная беременность (рис. 156) бывает первичной и вторичной. Крайне редко отмечается первичная брюшная беременность, т. е, такое состояние, когда плодное яйцо с самого начала прививается к одному из органов брюшной полости (рис. 157). В последние годы описано несколько достоверных случаев. Доказать первичную имплантацию яйца на брюшине можно только в ранние стадии беременности; в, пользу этого говорит наличие функционирующих ворсинок на брюшине, отсутствие в трубах и яичнике микроскопических признаков беременности (М. С. Малиновский).
Рис. 156. Первичная брюшная беременность (по Рихтеру): 1 — матка; 2 — прямая кишка; 3 — плодное яйцо.
Чаще развивается вторичная брюшная беременность; при этом яйцо первоначально прививается в трубе, а затем, попав в брюшную полость при трубном выкидыше, имплантируется вновь и продолжает развиваться. Плод при внематочной беременности поздних сроков нередко имеет те или иные уродства, возникающие в результате неблагоприятных условий для его развития. М. С. Малиновский (1910), Sittner (1901) считают, что частота уродств плода преувеличена и составляет не более 5—10%. При брюшной беременности в первые месяцы определяется опухоль, расположенная несколько асимметрична и напоминающая матку. В отличие от матки плодовместилище при внематочной беременности не сокращается под рукой. Если удается определить при влагалищном исследовании матку отдельно от опухоли (плодовместилища), диагноз облегчается. Но при интимном сращении плодовместилища с маткой врач легко впадает в ошибку и ставит диагноз маточной беременности. Следует иметь в виду, что опухоль чаще всего шарообразной или неправильной формы, ограничена в подвижности и имеет эластическую консистенцию. Стенки опухоли тонкие, при пальпации не сокращаются, и части плода иногда поразительно легко определяются при исследовании пальцем через влагалищные своды. Если исключается маточная беременность или плод погиб, может быть применено зондирование полости матки, позволяющее уточнить ее размеры и положение.
Рис. 157. Брюшная беременность: 1—фишечные петли, спаянные с плодовместилищем; 2 — сращения; 3 — плодовместилище; 4—плацента; 5 — матка. Вначале брюшная беременность может не вызывать особых жалоб со стороны беременной женщины. Но по мере развития Плода появляются в большинстве случаев жалобы на постоянные, мучительные боли в животе, являющиеся результатом спаечного процесса в брюшной полости вокруг плодного яйца, вызывающего реактивное раздражение брюшины (хронический перитонит). Боли усиливаются при движении плода и причиняют мучительные страдания женщине. Отсутствие аппетита, бессонница, частая рвота, запоры ведут к истощению больной. Все указанные явления бывают особенно ярко выражены, если плод после разрыва оболочек находится в брюшной полости, окруженный спаявшимися вокруг него кишечными петлями. Однако бывают случаи, когда боли носят умеренный характер. К концу беременности плодовместилище занимает большую часть брюшной полости. Части плода в большинстве случаев определяются под брюшной стенкой. При пальпации стенки плодовместилища не сокращаются под рукой и не становятся более плотными. Иногда удается определить отдельно лежащую, несколько увеличенную матку. При живом плоде определяются его сердцебиение и движения. При рентгенографии с наполнением матки контрастной массой выявляется величина полости матки и ее соотношение с расположением плода. При донашивании внематочной, в частности брюшной, беременности появляются родовые схватки, но раскрытия зева не наступает. Плод погибает. Если наступает разрыв плодовместилища, развивается картина острого малокровия и перитонеального шока. Опасность разрыва плодовместилища больше в первые месяцы развития беременности, а в дальнейшее уменьшается. Поэтому ряд акушеров, стремясь получить жизнеспособный плод, счша-ют возможным в тех случаях, когда беременность превышает VI—VII месяцев и бальная находится в удовлетворительном состоянии, выждать с операцией и делать ее близко к предполагаемому сроку родов (В. Ф. Снегирев, 1905; А. П. Губарев, 1925 и др.). М. С. Малиновский (1910) на основании своих данных считает, что операция в конце прогрессирующей внематочной беременности технически не труднее и сопровождается не менее благоприятными результатами, чем в ранние месяцы. Однако большинство авторитетных акушеров-гинекологов, как отечественных, так и зарубежных, полагают, что при всякой диагностированной внематочной беременности должна немедленно производиться операция. Разрыв плодовместилища при поздних сроках беременности представляет огромную опасность для жизни женщины. Ware указывает, что летальность матерей при поздних сроках внематочной беременности составляла 15%. Своевременный диагноз до операции позволяет снижать летальные исходы у женщин. В литературе описан ряд случаев, когда развитие внематочной беременности прекращалось, из матки выделялась отпадающая оболочка, начинались регрессивные явления и наступали регулярные менструации. Плод, подвергаясь в таких случаях осумкованию, мумифицируется или, пропитываясь солями кальция, окаменевает. Такой окаменелый плод (литопедион) может находиться в брюшной полости долгие годы. Описан даже случай пребывания литопедиона в брюшной полости в течение 46 лет. Иногда погибшее плодное яйцо подвергается нагноению, и абсцесс вскрывается через брюшную стенку во влагалище, мочевой пузырь или кишечник. Вместе с гноем через образовавшееся свищевое отверстие выходят части распадающегося скелета плода. При современной постановке медицинской помощи подобные исходы внематочной беременности являются редчайшим исключением. Наоборот, стали чаше опубликовываться случаи своевременного диагноза внематочной беременности поздних сроков.
Операция при прогрессирующей брюшной беременности, производимая путем чревосечения, представляет значительные, а иногда и большие трудности. После вскрытия брюшной полости рассекают стенку плодовместилища и извлекают плод, а затем удаляют плодный мешок. Если плацента прикреплена к задней стенке матки и листку широкой связки, то ее отделение не представляет больших технических трудностей. На кровоточащие места накладывают лигатуры или обкалывающие швы. Если кровотечение не останавливается, приходится перевязывать на соответствующей стороне основной ствол маточной артерии или же подчревную артерию. При сильном кровотечении до перевязки указанных сосудов помощник должен прижать рукой брюшную аорту к позвоночнику. Наибольшие трудности представляет отделение плаценты, прикрепленной к кишечнику и его брыжейке или печени. Операция при внематочной беременности поздних сроков доступна только опытному хирургу и должна заключаться в чревосечении, удалении плода, плаценты и остановке кровотечения. Оперирующий должен быть готов произвести резекцию кишки, если плацента прикреплена к ее стенкам или брыжейке и по ходу операции в этом возникает необходимость. В прежние времена из-за опасности кровотечения во время отделения плаценты, прикрепленной к кишечнику или печени, применялся так называемый метод марсупиализации. При этом края плодного мешка или его части вшивали в брюшную рану и в полость мешка вставляли тампон Микулича, покрывающий оставшуюся в брюшной полости плаценту. Полость постепенно уменьшалась, происходило медленное (в течение 1—2 мес) выделение некротизирующейся плаценты. Способ марсупиализации, рассчитанный на самопроизвольное отторжение плаценты, является антихирургическим, при современных условиях он может быть применен опытным оператором лишь в крайнем случае, а также при том условии, если операцию производит в порядке неотложной помощи недостаточно опытный хирург. При инфицированном плодовместилище марсупиализация показана. Mynors (1956) пишет, что при внематочной беременности поздних сроков часто оставляют плаценты in situ, закрывая брюшную рану. При этом плацента в течение нескольких месяцев обнаруживается при пальпации, реакция же Фридмана на беременность становится отрицательной через 5—7 нед. Во время операции при поздней прогрессирующей внематочной беременности, несмотря на хорошее состояние больной, необходимо заранее приготовиться к проведению трансфузии крови и противошоковых мероприятий. В процессе операции может возникнуть внезапно сильнейшее кровотечение, и задержка в оказании срочной помощи увеличивает опасность для жизни женщины. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами