Экстренная медицина

Начало научного подхода к лечению эклампсии относится к 1889 г., когда В. В. Строганов опубликовал работу «К лечению эклампсии». На основании опыта лечения 45 больных им впервые четко сформулированы принципы терапии эклампсии.

Одним из первых принципов лечения В. В. Строганов считал прекращение и предупреждение экламптических припадков. Он исходил из того, что судорожный припадок «является главным моментом, приводящим этих больных к смерти». Для преду­преждения экламптических припадков В. В. Строганов разрабо­тал систематизированную схему введения наркотических средств — морфина, хлоралгидрата, а по отдельным показани­ям — применение наркоза с помощью хлороформа или эфира.

Вторым принципом лечения больных с эклампсией автор считал «устранение или ослабление токсемии путем скорейшего выведения токсинов и уменьшения образования новых».

Как видно, важнейший принцип лечебно-охранительного ре­жима осуществлялся автором в виде пролонгированного меди­каментозного сна или поверхностного состояния наркоза. До­стигалась эта цель теми средствами, которые в то время были доступны.

Важно, что В. В. Строганов впервые разработал и практи­чески внедрил метод лечебно-охранительного режима при лече­нии эклампсии, создав свою оригинальную схему введения нар­котических средств, которая позволяла не только вывести боль­ных из состояния судорожного припадка, но, самое главное, предупредить их развитие. В дальнейшем метод В. В. Строгано­ва (1940) получил название «усовершенствованный профилак­тический». Сущность его заключается в том, что автор рекомен­довал применение различных сочетаний наркотических средств на основании того, что «наилучшие результаты дает использо­вание морфина и хлоралгидрата, вводимых попеременно, через строго определенные интервалы». Заменив в усовершенствован­ном профилактическом методе хлоралгидрат сернокислой маг­незией, В. В. Строганов оставляет однако тот же принцип, со­четая ее с морфином. Создав схему лечения эклампсии, автор считал необходимым индивидуализировать терапию, особенно в тяжелых случаях, меняя дозы препаратов и интервалы между введениями в зависимости от особенностей конкретного наблю­дения.

Профилактический метод В. В. Строганова получил всеобщее признание и широкое распространение не только у нас в стране, но и за рубежом. Он позволил автору снизить материнскую смертность при эклампсии до 4,1—2,9% (В. В. Строганов, 1940) вместо 21,6% (В. В. Строганов, 1889). Лечебно-профилактиче­ский метод лечения эклампсии по В. В. Строганову длительно применялся практически всеми ведущими акушерами нашей страны (Г. Г. Гентер, 1933; И. И. Яковлев, 1940; Г. М. Салган-ник, 1954; Л. С. Персианинов, 1960; И. П. Иванов, 1969; А. П. Николаев, 1972).

Следующим значительным этапом в лечении эклампсии было внедрение в акушерскую практику сернокислой магнезии (Д. П. Бровкин, 1934). Д. П. Бровкин впервые в нашей стране, применил ее для лечения эклампсии, исходя из того, что это средство позволяет купировать экламптические припадки и предупреждает их развитие. Кроме того, сернокислая магнезия снижает внутричерепное давление, увеличивает диурез, оказы­вает выраженное психоседативное воздействие, способствует снижению артериальной гипертензии. Для того времени внедрение сернокислой магнезии в схему лечения тяжелых форм позд­него токсикоза действительно имело большое значение. Она дала возможность отказаться от частого применения наркоти­ческих средств (хлороформа, эфира, хлоралгидрата) в пользу более безопасных и щадящих способов достижения пролонгиро­ванного лечебно-охранительного режима. Была снижена опас­ность осложнений, связанных с применением самих наркотиче­ских средств, их отрицательными последствиями со стороны функции печени, почек, сердечной деятельности. Подводя итоги применения сернокислой магнезии для лече­ния эклампсии, Д. П. Бровкин (1948) на основании 967 наблю­дений сообщает о снижении материнской смертности при эк­лампсии до 3,5% и мертворождения до 8%, что безусловно яви­лось большим достижением для практического акушерства в нашей стране.

Принципиально новым подходом к лечению поздних токси­козов стало предложение Л. С. Персианинова (1957) о приме­нении аминазина. Автор детально обосновал целесообразность его использования в целях создания лечебно-охранительного режима при этой патологии. Угнетение ретикулярной формации и устранение ее активирующего влияния на кору головного моз­га обусловливает положительный эффект аминазина, проявля­ющийся в седативном, гипотензивном и противосудорожном действии.

Для лечения тяжелых форм позднего токсикоза аминазин стал использоваться в комбинации с другими нейротропными средствами — пипольфеном, промедолом и др. В. И. Бодяжина и Л. Л. Чижикова (1960) считают целесообразным сочетание ами­назина (25 мг) с сернокислой магнезией в дозе 10 мл 25% раствора.

После обобщающих сообщений Л. С. Персианинова, амина­зин стал включаться в схемы лечения тяжелых форм токсико­за многими авторами (Н. С. Бакшеев, С. М. Беккер, В. И. Грищенко, И. П. Иванов и др.). Введение нейролептического сред­ства (аминазина) в комплексную терапию лечения тяжелых токсикозов оказалось весьма прогрессивным направлением в том плане, что дало возможность снизить отрицательные по­следствия морфина, сернокислой магнезии и эфира на родовую деятельность, состояние плода, уменьшить опасность гипотони­ческого маточного кровотечения, асфиксии новорожденного.

Хотя аминазин и не является идеальным нейротропным средством (он обладает целым рядом побочных эффектов), однако при прочих равных условиях у него имеются опре­деленные преимущества в сравнении с морфином, сернокис­лой магнезией, эфирным наркозом. Достигаемое с помощью аминазина состояние нейролепсии (нейроплегии) более управ­ляемо и достаточно надежно обеспечивает лечебно-охранитель­ное торможение в ЦНС.

В последние годы для лечения эклампсии, а также обезболи­вания родов, осложненных нефропатией, стал успешно приме­няться виадрил (Р. И. Калганова с соавт., 1969; И. П. Иванов, 1969).

Следовательно, с внедрением в клиническую практику но­вых фармакологических средств представились большие воз­можности для различного сочетания их в комплексном лечении тяжелых форм позднего токсикоза.

Начиная с 1970—1975 гг. лечение тяжелых форм токсикоза стало качественно изменяться в сторону перехода на новые, более безопасные нейролептические (галоперидол, дроперидол), транквнлизирующие (седуксен), антигистаминные (пипольфен) средства, с учетом современных достижений' в области анесте­зиологической службы и принципов интенсивной терапии (Л. С. Перснанинов, Н. Н. Расстригин, Л. П. Суханова, 1975). Именно в этот период к оказанию помощи беременным, роже­ницам и родильницам с преэклампсией и эклампсией стали привлекаться анестезиологи, реаниматологи, трансфузиологи и специалисты другого профиля.

Патогенетические принципы комплексной интенсивной тера­пии стали получать более широкое распространение на основе дифференцированного подхода к лечению разных форм токси­коза, с учетом ведущих симптомов его проявления (Е. М. Вих-ляева, А. И. Алексеева, 1975; Т. В. Авдеева, 1977).

Для анестезиолога важно знать, что при тяжелых формах токсикоза достигнутое благополучие во время беременности не означает его полного устранения в родах. Как указывает Е. М. Вихляева (1976), с наступлением родового акта в усло­виях максимального напряжения всех защитно-приспособительных механизмов в организме женщины вновь наступают нару­шения волемических параметров кровообращения, отмечается прогрессирование заболевания. Эти клинические наблюдения, подтвержденные исследованиями по контролю за функцией кровообращения во время родов и послеродовом периоде, свиде­тельствуют о существенных нарушениях в регуляции гемодинамики у рожениц этой группы.

Внезапное развитие припадка эклампсии, острое нарушение функции дыхания, стойкая артериальная гипертензия и потен­циальная опасность кровоизлияния в мозг делают обоснован­ным немедленное привлечение к оказанию помощи этим боль­ным специалиста-анестезиолога.

В связи с этим нам представляется целесообразным кратко описать степени тяжести токсикоза по шкале Виттлингера с не­большой модификацией (Н. Н. Расстригин, А. И. Алексеева, 1975). Это дает возможность анестезиологу -реаниматологу бо­лее объективно подойти к оценке тяжести этого заболевания и определению объема интенсивной терапии.

Известно, что кроме общепринятого деления нефропатии на легкую, среднюю и тяжелую форму для оценки тяжести позд­него токсикоза используется шкала Виттлингера (таб. с. 566). В сравнении с другими классификациями (А. П. Николаев, Н. С. Бакшеев и др.) она имеет ряд преимуществ.

Оценка степени тяжести нефропатии по модифицированной шкале Виттлингера

Оценка тяжести нефропатии по этой шкале осуществляется по 6 клиническим признакам, которые наиболее часто проявля­ются при этом заболевании (отеки, прибавка массы, протеинурия, артериальная гипертензия, диурез, субъективные симпто­мы). Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, которые отражают одновременно и важность симптома. Общая сумма баллов, следовательно, указывает на ту или иную степень тяжести нефропатии.

Так, например, сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени токсикоза. Прогноз для матери и плода благо­приятен.

При сумме баллов от 11 до 20— средняя тяжесть токсикоза. Прогноз для матери и плода составляет определенный риск. Степень риска зависит от эффективности проводимых лечебных мероприятий и оптимального ведения родов с учетом тяжести патологии.

При сумме баллов свыше 21—тяжелая форма нефропатии. Прогноз неблагоприятен, имеется большая степень риска для матери и плода. Исход родов зависит от целого ряда факторов, включающих тяжесть токсикоза, возраст, акушерский анамнез и эффективность комплексной терапии. Таким образом, в зави­симости от тяжести токсикоза акушером и анестезиологом оп­ределяется оптимально допустимая терапия и наиболее щадя­щий метод родоразрешения.

Опыт показывает, что при легкой и средней степени тяжести нефропатии (оценка по шкале Виттлингера до 10—20 баллов) обычно нет показаний к расширенной комплексной терапии. Оказывается достаточным обеспечение адекватной анальгезни в родах (закись азота, анальгетики), применение малых доз нейролептических (дроперидол), транквилизирующих (седук­сен), гипотензивных (папаверин, рауседил, дибазол) и спазмо­литических (но-шпа) средств.

С помощью указанных выше препаратов достигается необ­ходимый уровень лечебно-охранительного режима, что дает воз­можность неосложненного родоразрешения через естественные родовые пути. При тяжелой форме нефропатии (оценка по шка­ле Виттлингера выше 20 баллов), а тем более при преэклампсии, необходима более расширенная терапия с участием анестезиолога-реаниматолога.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.