Экстренная медицина

Анестезиологи стали привлекаться к лечению беременных женщин с тяжелыми формами токсикоза начиная с 1970 г. Ранее эта помощь, как правило, всецело осуществлялась акушерами, которыми накоплен большой практический опыт и выполнены ценные научные исследования. На том этапе это было вполне закономерным явлением, так как анестезиологическая и реанимационная служба в родовспомо­гательных стационарах стала развиваться значительно позже.

По мере общих достижений в современной анестезиологии и реаниматологии в акушерскую практику стали внедряться но­вые способы анестезии, интенсивной терапии, которые не могли быть выполнены акушерами. Выявилось несоответствие уровня оказания современной реанимационной помощи при преэклампсии и эклампсии в исполнении одного специалиста — акушера.

Детально разработанные методы лечения эклампсии на ос­нове принципов В. В. Строганова, Д. П. Бровкина, полностью оправдавшие себя в течение многих десятков лет, естественно оказались несостоятельными на фоне современных достижений анестезиологической и реанимационной службы. Независимо от опыта и высокой квалификации акушера, он не в состоянии обеспечить полный объем истинно реанимационной помощи в случае нарушения жизненно важных функций у беременных, рожениц и родильниц. Имеется в виду срочная интубация тра­хеи, переход на искусственную вентиляцию легких, длительное аппаратное дыхание, наружный и открытый массаж сердца при внезапной остановке сердечной деятельности, дефибрилляция сердца, внутриартериальное переливание крови, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия путем пункции крупных магистральных вен (подключичной, наружной яремной, бедрен­ной, катетеризация нижней полой вены и т. д.).

Таким образом, при лечении этой акушерской патологии ока­залось много общих задач, оптимальное решение которых возможно лишь при совместном участии акушера и анестезиолога реаниматолога. Комплексный подход к оказанию реанимацион­ной помощи в значительной мере расширил возможности лечебных мероприятий как в акушерском, так и анестезиологиче­ском плане. Это позволило пересмотреть ряд казалось бы окон­чательно утвердившихся положений при лечении тяжелых форм позднего токсикоза во время беременности, в родах, послеродо­вом периоде. Особенно это коснулось пересмотра применения морфина, сернокислой магнезии, длительного применения эфир­ного наркоза, способов снижения артериальной гипертензии, более расширенных показаний к кесареву сечению, если этого требуют интересы матери и плода.

Однако следует отметить, что пока еще совместное участие акушера и анестезиолога при лечении тяжелых форм токсикоза (особенно преэклампсии, эклампсии) далеко не везде пол­ностью используется. Стремление некоторых акушеров пол­ностью сохранить за собой право проведения всех лечебных ме­роприятий при этой тяжелой акушерской патологии является, с нашей точки зрения, совершенно неоправданным. В этих слу­чаях не может быть использован весь комплекс реанимацион­ных мероприятий и результаты лечения безусловно будут зна­чительно ниже современных возможностей.

Что касается акушерской помощи, то последняя должна вы­полняться акушером и его решение в этом плане должно быть определяющим. К тому же анестезиологическое пособие долж­но способствовать именно оптимальному обеспечению родоразрешения и не противоречить основным акушерским доктри­нам — бережное родоразрешение, обеспечение полноценного лечебно-охранительного режима, профилактика гипотонического маточного кровотечения, минимальное воздействие нейротропных средств на плод и новорожденного.

Как видно, строгое соблюдение этих особенностей возможно лишь при условии четкой ориентации анестезиолога в указан­ной выше акушерской специфике. Видимо этим и объясняется еще сдержанное отношение акушеров к внедрению новых фар­макологических средств, анестетиковг анальгетиков, новых спо­собов обезболивания, которые прочно вошли в общую анестезиологическую практику, но нуждаются в дополнительном на­коплении опыта в целях их применения в акушерстве.

Общие принципы интенсивной терапии при тяжелых фор­мах позднего токсикоза могут быть сформулированы в виде ряда положений, выполнение которых является крайне необхо­димым для обеспечения полного объема неотложных лечебных мероприятий.

При поступлении беременной с тяжелым токсикозом (преэклампсия, эклампсия) в родовспомогательный стационар, она должна быть помещена только в специальную «палату интенсивной терапии». Последняя оснащается всем необходимым для оказания полного объема реанимационной помощи, инфузионной терапии, а также диагностической аппа­ратурой для полноценного обеспечения контроля за жизненно важными функциями.

Ранее утвердившийся термин «палата эклампсии», в совре­менных условиях уже не соответствует своему фактическому назначению. Более правильным, по нашему мнению, является термин «палата интенсивной терапии». В ней сосредоточено все необходимое оснащение для срочного проведения комплексной интенсивной терапии, позволяющей быстро купировать симпто­мы преэклампсии, предупредить возникновение припадков эк­лампсии.

Возможности анестезиологической и реанимационной помо­щи в настоящее время позволяют немедленно ввести больную в состояние наркоза, осуществить срочную интубацию трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких, быстро начать инфузионную терапию, сделать венесекцию, артериосекцию, подключить контрольно-диагностическую аппаратуру. Поэтому термин «палата эклампсии» более узкое понятие, которое не со­ответствует современным представлениям и принципам интен­сивной терапии.

Важным принципиальным положением является тот факт, что палата интенсивной терапии находит­ся в ведении анестезиологической и реани­мационной службы. Лечебная и акушерская тактика определяется акушером совместно с анестезиологом. Непосред­ственный уход и наблюдение за больными осуществляется не акушеркой, а медицинской сестрой анестезиолого-реанимационной службы. Она специально обучена навыкам интенсивной терапии и владеет основными приемами оказания первой реа­нимационной помощи. Акушерка по своим профессиональным обязанностям имеет свои задачи сугубо акушерского профиля и не имеет прямого отношения к анестезиолого-реанимационной службе, обеспечению интенсивной терапии.

При поступлении беременной в палату интенсивной терапии сразу же осуществляется принцип целенап­равленного и систематизированного контроля за состоянием матери и плода, показателями артериаль­ного давления, частотой пульса, функцией дыхания, диурезом.

Наш опыт свидетельствует о том, что контроль за указанны­ми выше клиническими тестами позволяет обеспечить безопас­ность пребывания больной в палате интенсивной терапии как в сответствии с акушерскими, так и анестезиолого-реанимационными требованиями.

Необходима обязательная регистрация пока­зателей артериального давления, пульса, функции дыхания, диуреза, проводимой терапии путем заполнения специальной «карты наблюдения». Именно она дает быстрое представление акушеру и анестезиологу о динамике состояния больной и об эффективности проводимых лечебных мероприятий.

В палате интенсивной терапии неукоснительно должен соб­людаться принцип неотлучного наблюдения медсестрой-анестезистом за беременной женщиной и немед­ленное исполнение назначений врача. Поэтому необ­ходима высокая организация работы медицинской сестры, ее способность к работе в специфических условиях палаты интен­сивной терапии. Крайне важна психологическая перестройка всего обслуживающего персонала в плане уяснения различий между выполнением плановых и экстренных назначений.

В целях обеспечения постоянного доступа к интравенозным введениям и немедленного начала инфузионно-трансфузионной терапии в любое время суток целесообразна пункция подключичной вены или венесекция любой доступной магистральной вены с вставлением специального полиэтилено­вого катетера. Необходимость повторных и длительных инфузий, возможность непредвиденных осложнений в родах, выпол­нение экстренного кесарева сечения делают оправданным имен­но эту манипуляцию. К тому же следует учесть необходимость частого забора крови на биохимические анализы, которая не­редко возникает именно у этого контингента беременных и ро­жениц.

Комплексная интенсивная терапия при тяжелых формах позднего токсикоза предусматривает возможность постоянного выполнения экспресс-анализов, необходимых для срочной кор­рекции водно-электролитного баланса, щелочно-кислотного со­стояния и некоторых других биохимических показателей, харак­теризующих функцию почек, печени. Отсутствие экспресс-диаг­ностики в значительной мере снижает возможность обеспече­ния принципов интенсивной терапии.

В целях контроля за функцией почек на период интенсивной инфузионной терапии и форсированного диуреза устанавлива­ется постоянный катетер в мочевом пузыре. Это да­ет возможность врачу судить о функции почек и целенаправлен­но осуществлять метод сбалансированного форсированного диу­реза. На фоне выполнения всех указанных выше принципов анестезиолого-реанимационного плана, естественно, осуществля­ется тщательный контроль за беременной со стороны акушера, что и определяет сущность оказания специализированной по­мощи одновременно двух специалистов. При необходимости к лечению больных с тяжелым токсикозом привлекаются специа­лист» другого профиля — терапевт, невропатолог, окулист.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.