Экстренная медицина

Для анестезиолога важно знать, что существуют разные подходы к обеспечению комплексной терапии у беременных, рожениц и родильниц. Во время беременности применение нейротропных препаратов и инфузионных средств разного назначе­ния более допустимо, чем в родах. Это объясняется тем, что отсутствие родовой деятельности в определенной мере снижает опасность их отрицательного влияния на сократительную функ­цию матки, депрессивного воздействия на плод и новорожден­ного. Основная задача сводится к купированию симптомов ток­сикоза, предупреждению припадков эклампсии, нормализации артериального давления, профилактике внутриутробной гипок­сии плода. Достижение этих задач начинается сразу же при поступлении беременной с тяжелым токсикозом в палату интен­сивной терапии родовспомогательного стационара.

Лечебно-охранительный режим обеспечивает­ся путем внутривенного введения дроперидола или его сочетания седуксеном.

Через 4—5 мин после внутривенного введения дроперидола и седуксена у беременных наступает состояние нейролепсии — общая заторможенность, ослабление реакции на внешние раз­дражители, снижается артериальное давление, снимается судо­рожная готовность. Одновременно у них исчезают симптомы пре-эклампсии — головная боль, нарушение зрения, боли в подло­жечной области, рвота.

Выраженное противорвотное действие дроперидола при сохранении кашлевого. рефлекса снижает опасность осложнений, связанных с так называемым «полным желудком». Последнее обстоятельство имеет весьма важное практическое значение, так как у беременных этой группы нередко возникают застой­ные явления в желудке, сопровождающиеся рвотой (Л. П. Су­ханова, 1976).

Вследствие улучшения под влиянием дроперидола перифе­рического кровотока создается более благоприятный фон для действия гипотензивных и диуретических средств.

Анализ наших клинических наблюдений указывает на выра­женный опосредованный диуретический эффект дроперидола, собенно при его сочетании с внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 20—40 мг лазикса, которые немед­ленно применяются при констатации у беременных олигоанурии.

В первые 10—15 мин после введения дроперидола может наступить учащение пульса на 15—20 ударов в минуту, возмож­но появление дрожи. Эти реакции прекращаются' сразу же после внутривенного введения 10 мг седуксена. При сочетанием применении дроперидола и седуксена указанных побочных ре­акций обычно не возникает.

У беременных с высокой артериальной гипертензией (артери­альное давление выше 170—180 мм. рт. ст. максимальнее) отме­чается стойкий гипотензивный эффект после внутривенного вве­дения как дроперидола, так и седуксена (рис. 197), При сочетанном их введении длительность нейролепсии и гипотензивного эффекта увеличивается.

Рис. 197. Показателя гемодинамики у беременной М. с тяжелой формой нефропатии. Посла введения внутривенно дооперидола и седуксена отме­чен стойкий гипотензивный эффект (Л. П.   Суханова, 1976).

В зависимости от тяжести токсикоза суточные дозы дропе­ридола составляют от 15 до, 30 мг, седуксена — от 10 до 20 мг. Повторные дозы их уменьшаются в зависимости от достижения лечебного эффекта.                        

На фоне состояния нейролепсии продолжается комплексная терапия токсикоза, направленная на устранение сосудистого спазма, нормализацию микроциркуляции, достижение дегидратационного и дезинтоксикационного эффекта. Современные принципы комплексного лечения при тяжелых формах токси­коза у беременных предусматривают разные аспекты патогене­тической терапии, основанные на строго индивидуальном под­ходе, с учетом дифференцированного воздействия именно на ведущие симптомы заболевания. Следовательно, из указанных выше основных принципов используются лишь те, которые не­обходимы в данном конкретном наблюдении. Остальная инфузионная терапия направлена на последующее плановое лечение токсикоза. Так, например, при ведущем гипертензивном синдроме возникает первоочередная задача обеспечения гипотензивного эффекта с последующим применением общей схемы лечения.

Следует отметить, что на фоне действия дроперидола и седуксена даже высокая артериальная гипертензия относительно легко устраняется с помощью эуфиллина (2,4% раствор 10 мл), рауседила (2,5 мг).

По нашим наблюдениям, необходимость в введении ганглио-блокаторов (пентамина, гексония, гигрония, арфонада) в этих случаях возникает редко. При этом дозы их на фоне нейролеп­сии значительно снижаются, что необходимо строго учитывать в анестезиологическом аспекте во избежание непредвиденных осложнений (стойкая артериальная гипотония, сердечно-сосу­дистый коллапс, нарушение маточно-плацентарного кровообра­щения, внутриутробная гипоксия плода).

Известно, что эклампсические припадки есть проявление острой гипертонической энцефалопатии, В основе ее лежит по­вышение внутричерепного давления, динамическое нарушение мозгового кровообращения, временная ишемия мозга.

Внутричерепная гипертензия способствует нарушению цент­ральной регуляции сосудистого тонуса и замыкает порочный круг генерализованной вазоконстрикции. В связи с этим при ле­чении беременных с эклампсией и преэклампсией важное зна­чение приобретает дегидратационная терапия, основанная на стимуляции диуреза, осмотерапии и гемодилюции (рис. 198).

Рис. 198. Показатели гемодинамики в процессе  комплексной интенсивной терапии у беременной В. с эклампсией (Л. П. Суханова, 1976).

Дегидратационная терапия у больных с тяжелым токсико­зом наиболее эффективно достигается с помощью маннитола. Его применение более оправдано после устранения сосудистого спазма и артериальной гипертензии при сохранении мочевыделительной функции (не менее 800—1000 мл в сутки).

Маннитол обладает высокой осмодиуретической актив­ностью, что способствует общей дегидратации тканей и умень­шению внутричерепного давления (В. Л. Ланскер, 1969; Б. В. Петровский, Ч.С. Гусейнов, 1971). Он имеет определен­ные преимущества перед другими дегидратационными препара­тами (мочевина, гипертонический раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин и др.), так как параллельно перемещению жид­кости из тканей в сосудистое русло одновременно достигается выраженный диуретический эффект. Вводится маннитол в виде 30% раствора в количестве 100—200 мл (30—60 г) внутривенно или 0,5—1,5 г/кг. Применение маннитола противопоказано при анурии.

Дезинтоксикационная терапия достигается внутривенным введением гемодеза (200—400 мл), неокомпенсана (100—200 мл), глюкозо-новокаиновой смеси (глюкоза 5% раствор 200 мл, новокаин 0,5% раствор 200 мл, инсулин 5ЕД).

При осуществлении комплексной диуретической и дезинтоксикационной терапии перед анестезиологом и акушером возни­кает проблема динамического контроля за показаниями водно-электролитного баланса и его своевременная коррекция в слу­чае выявления грубых нарушений. С этой целью могут быть использованы гемодез, неокомпенсан, инфузионные растворы, содержащие электролиты (калий, натрий, кальций, магний и др.).

В анестезиологическом аспекте важно знать, что при дли­тельной вазоконстрикции, особенно сочетающейся с гиповолемией, создаются условия для агрегации эритроцитов и образо­вания сладжей (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973). Насту­пающие расстройства микроциркуляции обуславливают нару­шения функций паренхиматозных органов, главным образом почек, печени.

Нормализация микроциркуляции осуществ­ляется путем внутривенного введения реополиглюкина (200— 400 мл), поливинилпирролидона (100—200 мл), глюкозо-ново­каиновой смеси указанного выше состава.

Устранение гипопротеинемии и гиповолемии относится в основном к плановой терапии. Это достига­ется внутривенным введением альбумина (100—200 мл), проте­ина (200—400 мЛ), раствора сухой плазмы (100—200 мл), об­ладающих одновременно и дегидратационным действием. Ука­занная корригирующая инфузионно -трансфузионная терапия распределяется равномерно в течение суток, она чередуется как по выбору инфузионной среды, так и по их дозам. Наиболее удобно в плановой терапии осуществлять инфузию указанных [,выше средств через день, соответственно руководствуясь тя­жестью токсикоза и эффективностью проводимого лечения. У беременных со стойкой олигурией диуретическая терапия долж­на осуществляться особенно осторожно, под тщательным конт­ролем диуреза, артериального давления, частоты пульса, дина­мики общего состояния больной.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода осуществляется путем периодической ингаляции мате­ри кислорода. Внутривенно беременным вводится 40% глюкоза в количестве 20—40 мл вместе с 8—10 ЕД инсулина, через 6— 8ч. По показаниям применяются фармакологические средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (сигетин 20—40 мг внутривенно).

Комплексная интенсивная терапия проводится у беременных в течение 2—5 дней, до стойкого исчезновения общемозговых симптомов, стабилизации артериального давления, восстановления нормального диуреза. После этого они переводятся в отде­ление патологии беременных, где им продолжается симптома­тическое лечение и обследование. По показаниям акушерами ре­шается вопрос о сроке и методике родоразрещения.

Применение указанной выше интенсивной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечебных мероприятий и снизить материнскую смертность.

Достижение стойкого улучшения в состоянии больных позво­ляет избежать экстренного родоразрешения в интересах матери и плода. Представляется возможность продлить срок беремен­ности, избрать в плановом порядке более оптимальный способ родоразрешения.

Следует также иметь в виду, что нередко достижение поло­жительного эффекта при тяжелых формах токсикоза, снятие острых проявлений преэклампсии, купирование припадков эк­лампсии могут носить лишь временный характер. Поэтому период временного благополучия отнюдь не свидетель­ствует о полном излечении и допустимости продления срока беременности. При возобновлении симптомов токсикоза, сни­жении эффекта от проводимой терапии, которая раньше оказы­вала более выраженное лечебное действие, при ухудшении состояния плода акушерами решается вопрос о допустимости продления беременности или ее вынужденного прерыва­ния.

В этом случае задача анестезиолога сводится к обеспечению более благоприятных условий для самостоятельного родоразре­шения или путем кесарева сечения. Выбор тактики родоразрешеиия полностью решается специалистом -акушером.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.