Экстренная медицина

Различают чистые (типичные) и сочетанные (атипичные) формы гестозов; среди них — водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию (судорожную и бессудорояшую). Выделение этих форм несколько условно, но, тем не менее, каждое из этих состояний требует определенного объема лечения и врачебной тактики.

Чистые (типичные) формы гестоза развиваются в 34—36 нед беременности и позже и, как правило, не бывают длительными, а следовательно, тяжелыми. Следует подчеркнуть, что степень тяжести гестоза определяется прежде всего его длительностью, при которой развиваются многократные порочные круги.

Сочетанные гестозы возникают на фоне существующей экстрагенитальной или нейроэндокринной патологии, проявляются рано — с середины II, начала III триместра беременности (20—30 нед), протекают длительно, атипично, тяжело. Первоначально манифестирует основное заболевание, к которому постепенно присоединяются классические симптомы гестоза (отеки, гипертензия, альбуминурия). Долгое время ведущими являются один или два из вышеперечисленных симптомов.

Сочетанные формы поздних токсикозов беременных наблюдаются значительно чаще, так как при наличии любой патологии исходно изменена нейрогенная регуляция сосудистого тонуса. Сочетанные гестозы характеризуются ранним началом, длительным, рецидивирующим, более тяжелым течением, сопровождаются большим количеством разнообразных осложнений у матери, плода и новорожденного. Степень выраженности основных клинических симптомов не отражает реальную тяжесть гестоза. Характерна асимметрия и большая лабильность артериального давления, стертость клинической симптоматики. Для оценки истинной протеинурии необходимо определить потери белка в суточном количестве мочи, так как однократная проба может не содержать белка или содержать его в небольшом количестве. Отеки долгое время могут маскироваться неравномерной патологической прибавкой массы тела, чередованием олигурии с полиурией, особенно после применения мочегонных средств. Однако избыточная масса быстро восстанавливается и продолжает нарастать.

Оценку степени тяжести гестоза следует проводить по степени выраженности клинических признаков, отраженных в баллах (табл. 1), как это предложено Г. М. Савельевой (1988), а также по другим данным.

* Заболевания почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатия, хронические неспецифические заболевания легких и бронхов, ожирение, хронические заболевания печени, пороки сердца различного генеза.

Основными показателями тяжести гестоза являются следующие.

1. Раннее начало (со II триместра беременности, что всегда свидетельствует о сочетанной форме токсикоза).

2. Длительное течение. Если гестоз продолжается свыше 6—8 нед, его следует всегда относить к тяжелым формам.

3. Тяжелый характер фоновой патологии, выраженность органной недостаточности. Гипертоническая болезнь II Б — III стадии, гломерулонефрит (нефротическая, гипертоническая и смешанная форма), хронический пиелонефрит и аномалии развития почек с наличием функциональной недостаточности, а также любые другие заболевания, сопровождаемые выраженной органной недостаточностью, чрезвычайно осложняют течение беременности и являются противопоказанием к сохранению беременности. Гестоз на этом фоне носит очень тяжелый характер.

4. Выраженная плацентарная недостаточность. При хронической гипоксии, внутриутробной задержке роста плода более чем на 2 нед гестоз следует отнести к тяжелой форме.

5.  Появление симптомов отека мозга, выраженного нарушением микроциркуляции и гемодинамики (головная боль, отек и кровоизлияния в сетчатку глаза, общее возбуждение, судорожная готовность, сонливость, заторможенность) — предельная тяжесть гестоза.

6.  Значительная суточная потеря белка в моче (2 г и более).

7.  Выраженная гипопротеинемия в крови (67 г/л и менее).

8.  Симптомы поражения печени. Тошнота, анорексия, слабость, изжога, рвота с примесью крови, жжение по ходу пищевода, субиктеричность и желтуха в сочетании с гипопротеинемией, олигурией, гипогликемией, тромбоцитопенией (трансаминазы при этом не изменены) свидетельствуют о развитии острого жирового гепатоза и необходимости немедленного родоразрешения. Признаки острой желтой атрофии печени (повышение уровня билирубина, трансаминаз, мочевой кислоты) также свидетельствуют о крайней патологии.

9.  Снижение водовыделительной функции почек (олигурия).

10.Появление признаков дыхательной недостаточности (частое и глубокое дыхание).

11.Повышение диастолического и среднего артериального давления, снижение пульсового давления.

12.Наличие анемии (как следствие нарушения метаболизма железа, созревания эритроцитов, появления юных форм, уменьшения диаметра эритроцита), гемолиза из-за повреждения оболочки эритроцитов нитями фибрина.

13. Гиперкоагуляция и коагулопатия потребления по данным коагулограммы, тромбоэластограммы, времени кровотечения и свертывания крови, количества тромбоцитов и их агрегационной способности (тромбоцитопения, тромбоцитопатия). Высокий гематокрит (свыше 34) также свидетельствует о сгущении крови.

14.Появление белков острой фазы (положительная проба на С- реактивный белок), которые, по нашим наблюдениям, нередко предшествуют преждевременной отслойке плаценты.

15.Преэклампсия, приступ эклампсии, преждевременная отслойка плаценты отражают предельную тяжесть гестоза и являются показаниями к немедленному досрочному родоразрешению. При этих симптомах пролонгировать беременность нельзя. Необходимо как-то купировать острую фазу, выбрать наиболее безопасный момент для родоразрешения (когда подострая или острая фаза ДВС перешла опять в хроническую форму).

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.