Экстренная медицина

Если начинается маточное кровотечение, предлагаем следующую систему поэтапной борьбы, определяемую прежде всего количеством потерянной крови.

Первый этап (кровопотеря 401 — 600 мл).

На этом этапе необходим точный учет кровопотери и оценка гемодинамических показателей. Если нет уверенности, что кровотечение не возобновится, а также при кровопотере 600 мл, следует начинать вливание свежезамороженной плазмы, альбумина, реополиглюкина. Если кровотечение не остановилось пли возобновилось, приступают ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением. Основные его задачи (кровопотеря 601 —1000 мл): остановить кровотечение; не допустить дефицита возмещения кровопотерп более чем 500 мл; сохранять объемное соотношение

крпсталлоидных растворов/коллоидных растворов= 1/1

не допустить перехода компенсированной реакции на кровопотерю в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови, не допустить, чтобы артериальное давление было ниже критического уровня.

Второй этап (кровопотеря 601—1000 мл).

1. Введение простенона (1 — 2 мг) в толщу миометрия или применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия в темпе кровотечения: переливание эритроцитной массы, а также свежецитратной донорской крови, плазмозамещающих онкотически активных препаратов (в первую очередь, это свежезамороженная плазма, альбумин, протеин) и синтетические коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, полифер, желатиноль). Наряду с этим введение крпсталлоидных солевых растворов, изотоничных плазме крови (раствор Рпнгера — Локка, лактосол).

На данном этапе кровопотеря возмещается свежей донорской кровью на 80—100 %, плазмозамещающими и солевыми растворами — на 20—30%. Уже на этом этапе следует развернуть операционную, быть готовым к чревосечению и удалению матки. Все манипуляции следует проводить только под обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показана кардиальная терапия (40 % раствор глюкозы, корглюкон, панангин, витамины С, B1, B6, кокарбоксилаза), а также антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), АТФ (2 мл внутримышечно).

Нельзя считать обоснованными рекомендации по ограничению комплекса мероприятий на первом и втором этапах борьбы с гипотоническим кровотечением, исключающего применение таких известных способов его остановки, как наложение шва на заднюю губу шейки матки и клемм на область внутреннего зева матки (по Бакшееву). Своевременное их использование при небольшой кровопотере после контрольного ручного обследования послеродовой матки и двуручного комбинированного ее массажа предусматривает включение еще одного наиболее древнего в филогенетическом отношении механизма повышения сократительной деятельности матки, обусловленного воздействием на рецепторы и ганглии симпатической и парасимпатической нервной системы, заложенные в нижнем сегменте и шейке матки. Именно разнообразная и интенсивная терапия на ранних этапах развившейся гипотонии матки позволяет предотвратить большую кровопотерю и связанные с нею осложнения.

Если кровотечение не прекратилось или возобновилось, приступают к третьему этапу.

Основными задачами третьего этапа борбы с гипотоническим кровотечением (кровопотеря 1001—1500 мл и более) являются: удаление матки до развития гипокоагуляции; предупреждение дефицита возмещения кровопотерп более чем 500 мл; сохранение объемного соотношения

Крови/ кровезаменителей = как 2:1;

своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек.

Мероприятия третьего этапа. Окончательная остановка кровотечения (кровопотеря 1001 мл и более). При неостановленом кровотечении, ухудшении состояния родильницы — интубационный наркоз, ИВЛ, чревосечение. Временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей.

Ампутация или экстирпация матки определяются темпом, длительностью, объемом кровопотери и состоянием системы гемостаза. На этом этапе борьбы с кровопотерей проводят активную многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию. При этом объем гемотрансфузии на протяжении всего периода борьбы с кровотечением должен соответствовать количеству потерянной крови. Следует предпочесть переливание теплой донорской крови и свежезамороженной плазмы. Необходимо соблюдать оптимальное соотношение (2:1) коллоидных и кристаллоидных растворов. Кровопотеря при гестозе должна быть восполнена полностью.

Показания к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к родоразрешению путем кесарева сечения.

1. Ухудшение состояния роженицы с началом и развитием родовой деятельности (стойкая гипертензия, олигурия; появление неврологической симптоматики, свидетельствующей о внутричерепной гипертензии; выраженная реакция на схватку — тахикардия, одышка).

2. Аномальная родовая деятельность (дискоординацпя II и III степени, упорная слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод при отсутствии достаточной биологической готовности организма к родам).

3. Гипоксия плода (по объективным данным или по данным КТГ, ЭКГ и ФКГ, появление мекония в околоплодных водах).

4. Акушерская ситуация, указывающая на затяжной характер и осложненное течение родов (тазовые предлежания, крупный плод, суженный таз, нарушение нормального биомеханизма родов).

В последние годы отмечается тенденция к родоразрешению путем кесарева сечения по расширенным показаниям: поздний и юный возраст первородящей; бесплодие, мертворождения пли рождения больного травмированного ребенка в анамнезе; признаки инфантилизма, нейроэндокринных нарушений и др. Обоснованность этой тактики определяется меньшей опасностью для матери и плода при кесаревом сечении, учитывая совершенство обезболивания, управляемую гемодинамику и дыхание, нейровегетативную защиту. Наш опыт указывает на целесообразность родоразрешения путем кесарева сечения рожениц с тяжелыми формами гестоза, особенно в сочетании с осложненной акушерской ситуацией. Врач всегда должен избрать наиболее щадящую и бережную тактику родоразрешения.

Существуют абсолютные показания к родоразрешению путем кесарева сечения при гестозе.

1. Бессудорожная форма эклампсии (кома), свидетельствующая о кровоизлиянии в мозг. Эклампсия, преэклампсия в сочетании е отсутствием биологической готовности к родам и сложной акушерской ситуацией.

2. Отслойка сетчатки, амавроз, ретинопатия, отек и кровоизлияния в сетчатку глаза.

3. Анурия. Почечно-печеночная недостаточность-

4. Преждевременная отслойка плаценты.

В послеродовом периоде лечение продолжают вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей. Противопоказана ранняя выписка из стационара, прежде чем нормализуются показатели гемостаза, крови, мочи, артериального давления и др., а также при полной уверенности в отсутствии тромботических осложнений, в том числе метротромбофлебита.

В дальнейшем в женской консультации в течение двух лет женщина должна находиться на диспансерном учете под наблюдением не только акушера-гинеколога и участкового терапевта, но и нефролога. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий: диета с ограничением соли, предохранение от простудных заболеваний и переохлаждения, обеспечение адекватной контрацепцией на 2—3 года, применение медикаментозной терапии. Если женщина перенесла тяжелую нефропатию, необходимо назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию мозга (кавинтон, циннаризин, ноотропил, стугерон). При сохранении патологии почек, выявлении бактериурии назначают соответствующую антибактериальную терапию, клюквенные морсы, отвар брусничного листа, березовых почек, «почечный сбор», мочегонные средства (1—2 раза в месяц, лучше всего во второй половине меструального цикла)-

Если имеет место заболевание желудочно-кишечно-печеночного комплекса, применяют соответствующую патогенетически обоснованную терапию, а также панзинорм, фестал, панкурмен, эссенциале в течение 2—3 мес 2—3 раза в год.

При гипертонической болезни подбирают эффективный гипотензивный препарат (эуфиллин, дибазол, папаверин, адельфан).

Всем пациенткам целесообразно в зимнее и весеннее время назначать витаминотерапию, трентал, пилюли Шерешевского, настой корня валерианы.

Необходимо исключение физического и психологического перенапряжения, активный двигательный режим не менее 20 ч в неделю, снижение избыточной массы тела. Чрезвычайно важно целенаправленное лечение существующих заболеваний, подготовка к заранее планируемой повторной беременности (при отсутствии противопоказаний).

В заключение следует подчеркнуть важную роль сапитарно-просветительной работы среди населения о том, что счастливое материнство предусматривает прежде всего рождение здорового ребенка. Для этого родители заранее должны позаботиться о сохранении своего здоровья, вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, а также рационально питаться, соблюдать режим труда и отдыха во время запланированной и желанной беременности. Наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы является предупреждение поздних токсикозов и раннее их лечение с помощью иммуномодуляторов и плазмафереза. При наличин тяжелых форм следует ставить вопрос только о прерывании беременности.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.