Экстренная медицина

Система гемостаза — эта совокупность биологических и биохимических процессов, обеспечивающих в организме предупреждение и купирование кровотечений и регулирующих агрегатное состояние крови. Гемостаз осуществляется в основном тремя взаимодействующими между собой компонентами: сосудистая стенка, клетки крови, плазменная ферментная система свертывания крови и фибринолиза. Первичный гемостаз осуществляется путем реализации тромбоцитарно-сосудистого механизма, что обеспечивает остановку кровотечения из мпкрососудов, а затем уже включается коагуляционный механизм — плазменная ферментная система. Действуя совместно, эти два механизма обеспечивают остановку кровотечения из сосудов среднего, а иногда и крупного калибра.

Понятие гемостаза включает в себя еще одну подсистему, которая отвечает за противосвертывающий потенциал крови — систему фибринолиза. Кроме того, для контроля за действием коагуляционных и фибринолитических механизмов существует система ингибиторов свертывания крови и фибринолиза.

Для удобства восприятия, определения дефектов гемостаза и выработки патогенетически обоснованных методов коррекции в системе гемостаза условно выделяют 4 основных звена, действующих в тесной взаимосвязи: сосудисто-тромбоцитарное, прокоагулянтное, фибринолитическое и звено ингибиторов свертывания крови и фибринолиза.

Тромбоцитарное звено. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими основными их функциями.

• 1. Ангиотрофической, обеспечивающей поддержание нормальной структуры и функции стенок микрососудов.
• 2.   Адгезивно-агрегационной, способствующей образованию в поврежденном сосуде первичной тромбоцитарной пробки за счет прилипания тромбоцитов к поврежденной поверхности и склеивания их между собой.
• 3.   Вазоконстрикторной, способствующей поддержанию спазма поврежденного сосуда.
• 4.   Коагулоактивнрующеп, влияние которой осуществляется посредством концентрацнонно-транспортной функции тромбоцитов, которая заключается в адсорбции тромбоцитами факторов свертывания. В силу этого в местах скопления тромбоцитов образуется высокий градиент основных плазменных факторов свертывания.

Прокоагулятиое звено. Основными его компонентами являются плазменные факторы свертывания крови (их 13). По своей природе это белки, каждый из которых выполняет определенную функцию и при недостатке или избытке их возникают патологические отклонения. По современным данным, активация факторов свертывания (белков прокоагулянтов) протекает в виде последовательных превращений таким образом, что образующийся продукт предыдущей реакции является катализатором последующей реакции, то есть путем формирования каскада, конечным продуктом которого является фибрин (рис. 2).

Рис. 2. Механизмы взаимодействия факторов свертывания. Сплошные стрелки — процесс превращения, пунктирные — активации (Verstraete, Vermylen, 1984).

Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови. Выделение их в определенной степени условно.

Внутренний путь начинается с активации фактора-контакта (Ф-ХII) при соприкосновении со смачиваемыми поверхностями, особенно с коллагеном, при участии калликреина и кининогена высокой молекулярной массы (КВММ). Затем идет каскад взаимной активации факторов XI, X, IX при участии факторов VIII и IV- На активации Ф-Х заканчивается чисто внутренний путь.

Внешний путь начинается с образования комплекса между тканевым тромбопластином (тромбокиназа) и фактором VII, который в присутствии ионов кальция (фактор IV) может активировать фактор X. Тканевой тромбопластин образуется при повреждении органов и тканей в результате операции, травмы, выделении эндотоксина. Им богаты ретроплацентарная гематома, околоплодные воды, плацента, плодные оболочки, стенка матки. С момента активации фактора X начинается общий путь свертывания, который приводит в конечном итоге к формированию тромбина и превращению фибриногена в фибрин. При этом необходимо учитывать, что внешний путь приводит к массивному внутрисосудистому свертыванию крови, а соединение двух путей на уровне Х-а фактора не просто суммирует их эффект, а значительно усиливает его.

В результате совместной деятельности тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев образуется тромбоцитарно-фибриновый сгусток, однако вскоре на смену интенсивному действию аутокаталитического механизма свертывания приходит инактивация прокоагулянтов и происходит как бы самоотрицание системы свертывания. Этому способствуют как физиологические антикоагулянты, так и конечные и побочные продукты коагуляции, даже сам тромбин. Этот механизм действует по типу обратной связи. Поэтому в обычных услових свертывание крови затормаживается и не переходит из локального процесса во всеобщую коагуляцию циркулирующего фибриногена. При патологических состояниях этого не происходит, так как в сосудистое русло поступают активаторы, что приводит к диссемени-рованному внутрисосудистому свертыванию крови.

Фибринолитическое звено. Эта система обеспечивает лизис фибрина в кровеносном русле. Ключевой реакцией активации фибрино-литического звена является превращение плазминогена в плазмин, способный разрушать фибрин и его предшественники, то есть вызывает лизис тромбов и восстанавливает проходимость сосудов. Активация фибринолитического звена может происходить двумя путями: внутренним — за счет активации КВММ и калликреина, одновременно стимулирующего свертывание, и внешним — за счет тканевых киназ, синтезируемых сосудистой стенкой, особенно эндотелием сосудов почек, матки, легких (рис. 3). В процессе фибринолиза образуются продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ). Обнаружение их в значительном количестве свидетельствует о наличии ДВС крови. Излишнее фибринообразование приводит к вторичной активации фибринолитической системы, поэтому при тромбозах и ДВС нередко возникает гиперфибринолиз. Все это свидетельствует о том, что система гемостаза — это саморегулирующаяся постоянно действующая система поддержания жидкого состояния крови.

Рис. 3. Схематическое изображение активации плазминогена. Сплошная стрелка — процесс превращения; пунктирная — активации; жирная — ингибирования (Verstraete, Vermylen, 1984).

Звено ингибиторов свертывания крови и фибринолиза представлено эндогенно образующимися антикоагулянтами, наиболее мощным и универсальным из которых является антитромбин III (AT-III), который блокирует не только тромбин, но и все другие активированные факторы свертывания (рис. 4). Он же является кофактором гепарина. На долю AT-III приходится 75—90 % всей спонтанной антикоагулянтной активности крови. При дефиците AT-III формируется предтромботическое состояние. AT-III одновременно в определенной степени участвует в ингибировании и фпбринолизе.

Таким образом, все звенья гемостаза находятся в тесном взаимодействии, представляя собой систему динамического равновесия с обратной связью (рис. 5), но она действует безотказно только у здоровых людей. При патологических состояниях это равновесие нарушается и несчастье для человека, если сам организм или лечебные мероприятия не смогут вернуть эту систему в состояние равновесия. Тогда гибель организма практически неизбежна. Известный отечественный гемостазиолог В. П. Балуда писал: «Жизнь начинается с физиологического тромбоза и заканчивается патологическим тромбозом». Подтверждением этого является то, что практически все тяжелые заболевания протекают на фоне дискоординированного функционирования системы гемостаза.

Рис. 4. Механизм действия антитромбина III (Серов В. Н., Макацария А. Д., 1987).

Рис. 5. Схема концепции гемостатического баланса: свертывание крови и фибринолиз находятся в состоянии равновесия (Фермплен Ж., Ферстрате М., 1984).

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.