Экстренная медицина

Лечение острой формы ДВС проводится в зависимости от стадии.

Первую стадию, к сожалению, уловить практически невозможно, так как она скоротечна. В теоретическом аспекте показано внутривенное введение 10 тыс. ЕД гепарина, реополиглюкина в сочетании с препаратами, содержащими антитромбин III. Необходимо помнить, что при ДВС-синдроме страдает весь организм и расстройства гемостаза носят не локальный, а общий характер, поэтому все наши манипуляции должны быть направлены на коррекцию гемостаза вообще, а через это можно достигнуть остановки локального кровотечения.

Вторая стадия — коагулопатия потребления, наиболее опасная и коррекция ее бывает часто безуспешной. Успех терапии зависит от ее целенаправленности, комплексности и централизации оказания помощи, он в руках специалиста, разрабатывающего инфузионную программу с учетом конкретной клинической ситуации, объема кровопотери и гемостазиологических показателей. Важен своевременный и правильный учет количества теряемой крови. Все это позволит избежать хаотичности оказания помощи и значительно повысит ее эффективность. Надо предвосхищать события, а не ждать их проявления. В условиях нарастающей кровопотери необходимо сделать все возможное, чтобы не допустить развития геморрагического шока, так как с момента снижения артериального давления все наши мероприятия нередко начинают носить паллиативный характер, поэтому в первую очередь необходимо заботиться о восполнении ОЦК и поддержании стабильных показателей гемодинамики. Для этого с момента постановки диагноза коагулопатического кровотечения крайне важно введение катетера в крупную вену и подключение системы для инфузионной терапии. Желательно в подключичную, так как предстоит большой объем трансфузий, при проведении которых одним из важных моментов является скорость введения, которая должна соответствовать или превышать скорость кровопотери. Кроме того, больная нуждается и в катетеризации 1—2 периферических вен, так как при реализации инфузионной программы возникает необходимость одновременного введения нескольких препаратов. Начинать целесообразно с применения свежей донорской крови (срок ее хранения не более 3 сут) ввиду того, что она является «депо» факторов свертывания и AT III. В это время необходимо заняться поиском доноров для прямого переливания кровп, так как только свежая нативная кровь имеет весь необходимый набор компонентов, позволяющих добиться повышения коагуля-ционного потенциала. Естественно, что введение крови должно чередоваться с применением реологических растворов гемокорректоров, а также с коррекцией обменных процессов.

На фоне этого целесообразно сразу приступить к подавлению фибринолиза, для чего лучше всего использовать ингибиторы протеолиза естественного происхождения (трасилол, контрикал, гордокс) в адекватных дозах (первичная доза 80—100 тыс. ЕД контрикала внутривенно) струйно медленно или капельно в течение 3—5 мин. Введение контрикала или ему подобных препаратов надо повторять через 0,5—1 ч, до определившегося результата. Преимущество этих антипротеаз в том, что они блокируют протеолиз и предупреждают активацию ключевых факторов свертывания XII и X. Целесообразно также отказаться от введения гепарина до остановки кровотечения, так как излишняя гепаринизация может проявиться в усилении кровоточивости. Кроме того, нежелательно использовать фибриноген без контроля его количества. Опасность его введения заключается в том, это чужеродный белок и анафилактическая реакция в условиях общего тяжелого состояния может остаться незамеченной или привести к критическому ухудшению состояния. Помимо этого введенный извне фибриноген сразу же блокируется в микроциркуляторном русле, не улучшая свертываемость крови в целом.

При продолжающемся кровотечении из матки возможно местное применение гемостатических средств. Так, раствор фибриногена в 2-аминокапроновой кислоте, введенный путем рыхлой тампонады полости матки тампоном, величиной не более 30 см, смоченным в нем, может вызвать тромбообразование в сосудах плацентарной площадки. Не вызывает сомнения, что борьба с кровотечением должна проводиться на фоне коррекции всех видов обменных процессов в условиях стабильного кислотно-щелочного состояния крови. При коррекции острой формы ДВС-синдрома важно не упустить момент, когда надо найти в себе силы отказаться от консервативных мероприятий и перейти к радикальным — хирургическим. В связи с этим важно отметить, что оказание помощи при коагулопатическом кровотечении должно производиться в большой операционной с персоналом, готовым к хирургическому вмешательству. Критериями начала срочного оперативного лечения являются: отсутствие эффекта от проводимой терапии, на фоне которой кровопотеря составила больше 20—25 % ОЦК, развитие некорригируемой коагулопатии потребления, формирование геморрагического шока в условиях продолжающегося кровотечения. Говоря о временных параметрах, следует отметить, что безуспешная борьба с кровотечением в течение 30—40 мин в большинстве случаев является основанием для оперативного вмешательства.

Объем операции должен быть радикальным — экстирпация матки или перевязка внутренних подвздошных артерий, так как только отключение регионарного кровотока может остановить кровотечение, да и то не всегда. Вместе с тем, в качестве первого этапа операции следует произвести перевязку основных сосудов, кровоснабжающих матку, то есть сначала надо остановить кровотечение, а потом, после стабилизации гемодинамики и гемокоагуляции, удалять орган. Обязательно также в конце операции осуществлять надежное дренирование брюшной полости, желательно через влагалище. Недопустимо зашивать брюшную полость при невосстановленном гемокоа-гуляционном потенциале, так как это чревато развитием внутреннего кровотечения и сделает неизбежной релапаротомию.

Третья стадия — стадия исходов. Если удалось остановить кровотечение, то важно не прекращать терапию ДВС-синдрома, так как не погибнув от кровотечения, женщина может умереть на 3—6-е сут от последствий нарушений микроциркуляции жизненно важных органов (так называемых шоковых органов) или от тромбоэмболическпх осложнений. В этот момент необходима тщательная коррекция обменных процессов, функций различных органов и систем. Вместе с тем, следует отметить, что при восполнении кровопотери чрезмерное увлечение гемотрансфузиями и попытка лечить анемию может привести к ликвидации необходимой для организма гемодилюции.

Необходимо различать кровотечение и кровопотерю. При кровотечении основная задача врача — остановить его , а при кровопотере, то есть при уже свершившемся факте, — стремиться к нормализации обменных процессов и реологических свойств кровп, а не только к ее восполнению. Необходимо помнить, что переливая консервированную кровь вне острой кровопотери и продолжающегося кровотечения, мы зачастую ухудшаем и без того плохую микроциркуляцию. Снижение уровня гемоглобина до 100—80 г/л п белка до 60—55 г/л при гематокрите 30 % являются оптимальными уровнями гемодилюции, поэтому кровопотеря до 20 % ОЦК без признаков коагулопатии может быть восполнена сочетанием коллоидных и кристаллоидных в отношении 1:1 в общем объеме на 120—140 % без применения донорской крови. В случаях, когда мы хотим восстановить «дыхательную» функцию крови, наиболее эффективным является введение эритроцитной массы в растворе альбумпна или реополиглюкина в отношении 1:1.

Из коагулоактивных препаратов в этой стадии прежде всего рекомендуются гепарин (его малые дозы) — 5 тыс. ЕД 3—4 раза в сутки подкожно и реополиглюкин — по 400 мл внутривенно медленно, а также антиагреганты и при необходимости стимуляторы фибринолиза. Начинать введение гепарина следует через 8—12 ч после окончательной остановки кровотечения и продолжать в течение 10—12 сут. В это же время с целью компенсации потребления AT III необходимо проводить инфузии плазмы по 100—150 мл через 72 ч. Все это позволяет предотвратить тромботические осложнения и приводит к постепенной нормализации системы гемостаза.

Профилактика острой формы синдрома ДВС заключается в своевременной коррекции его хронической и подострой форм, а также рациональном ведении беременности и родов. Из коагуло-активных препаратов при хронической и подострой формах чаще используются малые дозы гепарина и антиагреганты в сочетании с инфузиями реополиглюкина и плазмы, причем эти препараты можно применять сравнительно длительное время (10—14 сут), не вызывая каких-либо осложнений, не проводя лабораторного контроля.

Методика введения дозы зависит от конкретных ситуаций. Например, при плацентарной недостаточности и гипотрофии плода показано применение гепарин-реополиглюкиновой смеси на фоне малых доз гепарина, вводимых подкожно в течение 2 нед. При гестозе применение малых доз гепарина и антиагрегантов, особенно за неделю до родоразрешения и в послеродовом периоде, позволяет в значительной мере ускорить лечение и предотвратить его прогрес-сирование. Применение малых доз гепарина и антиагрегантов у беременных и родильниц с тяжелыми декомпенсированными соматическими заболеваниями (пороки сердца, сахарный диабет, хроническая печеночная и почечная недостаточность и др.) предупреждает развитие тромботических осложнений. Естественно, что эти средства должны сочетаться с разнонаправленной терапией основного заболевания и неспецифическими методами профилактики тромбозов и эмболии.

При неотложных ситуациях, которые возникают в случае развития эклампсии или септического шока, когда имеет место под-острое течение синдрома ДВС крови и необходимо срочное родоразрешение или удаление органа — источника инфекции, оперативному вмешательству должно предшествовать исследование системы гемостаза и введение внутривенно 5—10 тыс. ЕД гепарина и 250—300 мл нативной или свежезамороженной плазмы. Эти мероприятия позволят купировать дальнейшее прогрессирование внутрисосудистого свертывания крови. Понятно, что они не исключают проведения во время операции и в послеродовом или послеоперационном периодах терапии согласно принципам, описанным выше.

Таким образом, своевременное и обоснованное включение гемоста-зиологически активных препаратов в комплекс лечебных мероприятий позволяет надежно оградить беременных и родильниц от угрожающих им тромботических осложнений и предотвратить развитие или купировать геморрагические проявления.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.