Экстренная медицина

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развивается одновременно два или большее число плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

При многоплодной беременности осложнения во время беременности и родов наблюдаются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность характерна для низших млекопитающих, у человека она наблюдается сравнительно редко. По сводным статистическим данным, частота рождения близнецов колеблется от 0,4 до 1,6%.

Среди причин многоплодной беременности большое значение имеет возраст матери: чаще она наблюдается у женщин более старшего возраста, особенно у многорожавшпх. Мальчики при многоплодии рождаются несколько реже. Анализ многих миллионов родов показал, что при одноплодной беременности мальчики рождаются в 51,6%, при двойнях — в 50,9%, а при тройнях — в 46,5% случаев.

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. Определенную роль в предрасположении к многоплодной беременности играет наследственность. Известны семьи, в которых из поколения в поколение наблюдаются роды двойней и даже тройней. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4—7 раз выше, чем в общей популяции. Оба супруга (как отец, так и мать) могут предопределять рождение близнецов.

Отмечена более высокая частота двойней при аномалиях развития матки, обусловленных ее раздвоением (матка двурогая, наличие в ней перегородки). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном строении полового аппарата, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Возникновение многоплодной беременности может быть обусловлено нарушением функции передней доли гипофиза, изменением в нем продукции гонадотропных гормонов, что может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Подобная картина может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифеном, клостильбегитом, хорионическпм гонадотропииом. Среди детей, зачатых весной, двойни встречаются более часто, что связывают с повышением гонадотропной активности в весенний перпод.

Причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Значение их в происхождении многоплодной беременности у человека не установлено.

Известны также теории о так называемом сверхзачатии. Согласна им, существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей. В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной 12-недельной, во второй — 4-недельной.

Различают два основных типа близнецов: однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцевые (дизиготные, гетерологичные, братские). Чаще встречаются разнояйцевые двойни (в 66 — 75% всех двойней). Они возникают при оплодотворении двух одновременно созревших яйцеклеток. Такие двойни чаще наблюдаются при повторных родах, по мере увеличения возраста матери, при наследственной склонности к многоплодию, а также при искусственной стимуляции овуляции.

Возможны одновременное созревание и овуляция двух или более фолликулов в одном или обоих яичниках, а также созревание нескольких яйцеклеток в одном фолликуле. Обычно встречается второй вариант, о чем свидетельствует редкое обнаружение одновременно двух и более желтых тел в яичниках.

Однояйцевые двойни являются следствием ненормального развития зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Образование таких двойней возникает в самые ранние фазы дробления зиготы. Частота их не зависит от числа предшествующих беременностей, возраста матери и наследственных влияний. Кроме того, возникновение однояйцевых двойней бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки с двумя и тремя ядрами.

Следует отметить, что происхождение тройни и четверни бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки; они могут быть однояйцевые и разнояйцевые: два однояйцевых и один одиночный плод или все три одиночные. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).

Разнояйцевые близнецы могут быть одного пли разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще. Однояйцевые двойни всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови и очень похожи друг на друга. Это сходство не может быть выявлено с достаточной достоверностью в период новорожденности, только последующее развитие позволяет определить однояйцевых близнецов. У них, как правило, одинаковые способности к обучению, оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте. В связи с этим монозиготные близнецы являются хорошей моделью для изучения различных наследственных, генетически обусловленных заболеваний. Пересадка органов и тканей у монозиготных близнецов полностью толерантна.

Отличить однояйцевых близнецов от разнояйцевых бывает иногда очень сложно. Для этого важно знать: пол обоих близнецов; массу их тела; количество оболочек, отделяющих одно плодовместилище от другого; группу крови и резус-принадлежность; наследственность; особенности течения беременности; строение плацент и ход сосудов в них и др.

Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным, биамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но пх можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальнымп и двумя амниотическими оболочками.

Однояйцевая двойня, как правило, имеет общую ворсистую оболочку и общую плаценту. Сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются многочисленными анастомозами. Амнпальная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодовместилищами состоит из двух водных оболочек (монохориальная, биамниотическая двойня). В редких случаях оба близнеца имеют одну водную оболочку (монохориальная, моноамниотическая двойня).

Однояйцевые двойни возникают приблизительно в 22 — 30% случаев. Одна оплодотворенная яйцеклетка превращается в два и более зародышей, то есть возникает полнэмбриония. В процессе развития оплодотворенной яйцеклетки вначале закладывается хорион, затем амнион и собственно зародыш. Поэтому характер пла-центации при образовании двойней зависит от этапа развития оплодотворенной яйцеклетки, на котором произошло ее деление.

Если деление яйцеклетки происходит в первые три дня после оплодотворения, то есть на стадии образования первых бластомеров, то однояйцевые двойни имеют два хориона и два амниона. Это — относительно редкий вариант. В этом случае даже при монозиготной двойне плацента будет бихорпальной, биамниотпческой.

Если деление яйцеклетки происходит на 4—8-й день после оплодотворения, то образуется монохориальная, биамниотическая двойня, то есть в одном хорионе возникают два эмбриона с двумя амнионами. Этот вид однояйцевой двойни наблюдается чаще. Течение беременности при этом нередко осложняется нарушением развития плодов, которое обусловлено множественными анастомозами между сосудистыми системами обоих плодов (артериоартериальнымн, артериовенознымп п веновенозными).

Наиболее неблагоприятным является наличие артериозенозиых анастомозов. В этих условиях один из плодов становится донором, а второй — реципиентом. Развивается так называемый трансфузн-онный синдром близнецов, вследствие чего постепенно нарастает асимметрия массы плодов. У плода-реципиента часто наблюдается повышенная продукция околоплодных вод, развивается многоводие, а у самого плода выявляются признаки нарушения развития: увеличение массы и размеров, в том числе всех органов, особенно сердца, печени, почек. Полость амниона донора и количество околоплодных вод уменьшаются. Различия в размерах и массе между обоими плодами могут появиться на различных стадиях развития беременности, степень диссоциации их может варьировать.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода иногда может наступить гибель одного плода. Если зародыш погибает в первые две недели развития беременности (до начала оссификации), то возможна его полная резорбция. Если плод погиб позже и не подвергся резорбции, то он сначала мацерируется, затем дегидратируется, уменьшается в размерах, уплощается и вдавливается в хориальную пластинку своей плаценты либо в амнион вне плаценты. Такой мумифицированный плод носит название «бумажный плод». Обнаруживается он, как правило, после рождения оставшегося в живых близнеца при осмотре последа.

К редким вариантам плацентации однояйцевых двойней относится монохориальный, моноамниотический тип. Их возникновение наступает при раздвоении эмбриона на 9—10-й день после оплодотворения. В тех случаях, когда деление эмбриона происходит на 13— 15-й день после зачатия, возникают сращения, вернее, неполное расщепление близнецов в области головки (краниопагп), туловища (торакопаги) или таза (ишиопаги).

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.